Schaumsklerosierung von Besenreisern

In Perfektion ist es Kunst

Die Sklerosierung von Besenreisern verlangt eine gewisse Erfahrung und Übung auf Seiten des Dermatologen. Warum dies in Perfektion durchaus als Kunst bezeichnet werden kann, erläutert Dr. med. Konstantin Feise, Darmstadt.

Dr. med. Konstantin Feise
Dr. med. Konstantin Feise

Besenreiser stellen ein echtes Volksleiden dar. Dies konnte in der Bonner Venenstudie eindrücklich nachgewiesen werden. Allenfalls 9,6 % der untersuchten Personen weisen ein Stadium C0 nach der CEAP-Klassifikation auf – also keine Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz und somit auch keine Besenreiser oder retikulären Varizen. Bei den Frauen liegt der Anteil sogar bei 6,4%. In der Gruppe der über Vierzigjährigen waren nur 4 % der Untersuchten ohne varikösen Zeichen und ab dem 70. Lebensjahr sinkt dieser Anteil auf gerade einmal 1,2 %.
Durch ihre intrakutane Lage und damit oft hämodynamisch eingeschränkte Relevanz der Besenreiser besteht nicht selten eine eher ästhetische Behandlungsindikation. Eine ausgeprägte C1-Varikosis – also nur Besenreiser und retikuläre Varizen – sollte jedoch nicht unterschätzt werden, da sie zu trophischen Störungen an der Haut führen und des Weiteren Zeichen einer hämodynamisch relevanten Veneninsuffizienz sein kann. Die reine C1-Varikosis (in der Bonner Venenstudie ein Anteil von 59%) kann sehr erfolgreich mittels Sklerosierung therapiert werden. Eine höherwertige Varikose C2 bis C6 nach der CEAP-Klassifikation – in der Bonner Venenstudie bei fast einem Drittel der Probanden festgestellt – ist meist auf andere Art behandlungsbedürftig: endoluminale Therapien, Crossektomie, Stripping, Seitenastexhairese, aber auch Sklerosierung. Daher wird, auch wenn klinisch nur Besenreiser vorliegen, eine ausführliche sonographische Diagnostik zu Beginn einer Sklerosierungstherapie vorausgesetzt. Idealerweise sollte dies mittels Duplexsonographie erfolgen, wodurch auch eventuell vorliegende blow-outs durch insuffiziente Perforansvenen unter retikulären Varizen lokalisiert werden und einer gezielten Sklerosierung oder Perforansvenendissektion zugeführt werden können. Nicht selten ist eine vermeintliche C1-Varikosis nur die Spitze des Eisberges einer manifesten, hämodynamisch relevanten, tieferliegenden venösen Insuffizienz – klassisches Beispiel: Corona phlebectatica paraplantaris bei Stammveneninsuffizienz der Vena saphena magna.
Besenreiser werden als intradermale Mikrovarizen bis 1 mm Durchmesser, retikulären Varizen als subkutan gelegen mit einem Durchmesser von 1 bis 3 mm definiert. Im internationalen Sprachgebrauch werden diese als Teleangiektasien bezeichnet und in der CEAP-Klassifikation in C1 subsummiert. Farblich kann man rote, kleinere (0,1 bis 0,4 mm Durchmesser) und blaue, meist größere (0,3 bis 0,6 mm) Teleangiektasien unterscheiden. Beide zeigten sich in Ausgusspräparaten als rein venöse Gefäße, womit diese Aussage die Meinung widerlegt, dass rote Besenreiser arterieller Genese wären.
Die Methode der Wahl für die Behandlung von Teleangiektasien am Bein ist die Sklerosierung, was durch das American Venous Forum 2009 bestätigt wurde.
Das einzige in Deutschland zugelassene Sklerosierungsmittel ist Polidocanol (Aethoxysklerol®), welches in verschiedenen Dosierungen erhältlich ist. Für die Sklerosierung von Besenreisern und retikulären Varizen werden Dosierungen von 0,25 % und 0,5% bis maximal 1,0% benutzt. Natürlich sollten die üblichen Kontraindikationen und möglichen Nebenwirkungen beachtet werden. In unterschiedlichen Studien wird eine Erfolgsrate für die Sklerosierungsbehandlung von intrakutanen Varizen mit bis zu 90% genannt. Das Ansprechen ist jedoch sehr von dem Venenkaliber, der gewählten Konzentration und der persönlichen Technik des Sklerotherapeuten abhängig. Generell wird für die Besenreisersklerosierung die Verwendung von flüssigem Verödungsmittel empfohlen. In der Praxis wird von vielen Experten jedoch Schaum angewendet.


Je kleiner die Vene, desto schwieriger die Punktion


Trotz aller wissenschaftlichen Grundlagen ist und bleibt die Sklerosierung von kleinsten Besenreisern eine Kunst. Je kleiner die Vene, desto schwieriger die Punktion und das Verweilen mit der Kanüle in der Vene während der Injektion, ohne diese zu rupturieren. Im Weiteren sollen allgemeine und eigenen Erfahrungen sowie Empfehlungen zusammengetragen werden, die ein erfolgreiches Sklerosieren wahrscheinlicher machen:
Zur Minimierung von Nebenwirkungen wird empfohlen, mit einer möglichst geringen Dosierung zu beginnen. Wie bereits erwähnt wird eine Flüssigsklerosierung empfohlen, eigene Erfahrungen zeigen bei 0,25% oder 0,5% Schaum (Mischungsverhältnis 1 Teil Flüssigkeit und 3 Teile Raumluft) sehr gute Ergebnisse.
Vor Beginn der Verödungsbehandlung sollte die Strategie festgelegt werden. Eine vorherige Ausschaltung der übergeordneten Varizen ist Voraussetzung für ein gutes Ansprechen. Generell sollte man zuerst die größeren Teleangiektasien (meist blau und tiefer liegend) sklerosieren. Meist sind darunter einige Nährvenen, die bei der erfolgreichen Verödung ein ganzes Büschel an untergeordneten Besenreisern mit verblassen lassen. Für das Aufsuchen solcher größeren und tiefer liegenden Venen ist die Verwendung der Transillumination eine sehr hilfreiche technische Unterstützung. Durch Einstrahlen von Licht und folgender Reflektion an der Muskelfaszie werden die Venen von subkutan illuminiert und zeichnen sich als Schatten auf der Haut ab. Dadurch können primär mit bloßem Auge kaum oder schlecht detektierbare Venen bis zu einer Tiefe von 6 mm erkannt und erfolgreich punktiert werden.
Zur besseren Visualisierung der feinen kutanen Besenreiser dient ein gewöhnliches Desinfektionsspray. Die Flüssigkeit auf der Haut führt zu einer Veränderung der Lichtbrechung und lässt die Besenreiser deutlich besser sichtbar werden. Nebenbei erhält man dadurch natürlich eine Desinfektion.


Auffädeln und intrakutanes „Wühlen“ vermeiden


Die nun folgende Punktion der Besenreiser sollte gezielt und zügig erfolgen. Der Versuch des Auffädelns und eines intrakutanes „Wühlens“ endet meist mit einer Verletzung der Venen und hinterlässt unschöne blaue Flecken. Nach erfolgreicher Punktion kann man mit einem Finger der freien Hand die Kanüle stabilisieren, um ein Verrutschen beim Injizieren zu vermeiden. Ein Blanching (Weißwerden) der Besenreiser beweist die intravasale Lage. Dieses Blanching sollte auf jeden Fall stattfinden. Andernfalls liegt die Kanüle entweder der Venenwand an (hier hilft eine leichte Bewegung mit dem Kanülenende) oder sie liegt extravasal. Letzteres äußert sich durch die Bildung einer kleinen Quaddel um die Kanülenspitze. Diese zeigt sich deutlicher, wenn man die Kanülenöffnung zur Hautoberfläche oder zur Seite weisen lässt. Es kann vorkommen, dass man mit der Kanüle die Vene durchsticht und die Kanülenöffnung jenseits des Gefäßes zu liegen kommt. In diesen Fällen empfiehlt sich eine leichte Retraktion der Kanüle, um die Kanülenspitze wieder in das Gefäß zurückzuziehen und eine erfolgreiche Injektion vorzunehmen. Zu beachten ist, dass man die Kanüle nicht zwingend komplett im Gefäß unterbringen muss. Meist reicht die intravasale Lage der Spitze der Kanülenöffnung – also nur eines Teils der gesamten Kanülenöffnung, um eine erfolgreiche Injektion vornehmen zu können. Um diese feinen Unterschiede der Kanülenplatzierung erkennen zu können, empfiehlt sich die Verwendung einer Lupenbrille – auch bei guten Augen. Generell sind 30 Gauge Kanülen für die meisten Besenreiser und retikulären Varizen eine gute Wahl.


Mit sanftem, leicht federndem Druck


Schmerzen bei der Sklerosierung treten zum einen beim Durchtritt der Kanüle durch die Haut auf. Des Weiteren beschreiben die Patienten oft beim Durchfluten des Sklerosierungsmittels eines größeren Besenreiserareals brennende Sensationen. Diese Erfahrung widerspricht der oft gelesenen Aussage, dass Schmerzen auf eine paravasale Injektion hindeuten, da das Blanching die intravasale Lage eindeutig belegt. Die Injektion sollte daher mit einem leichten Druck erfolgen. Ein Blanchingareal von 3 bis 5 cm stellt ein zufriedenstellendes Ergebnis pro Punktion dar. Der Versuch, durch starken Druck mehr Fläche zu erreichen, birgt die Gefahr der Ruptur der feinen Gefäßwände und des Auslaufens des Verödungsmittels in das perivasale Gewebe. Zudem vermutet man durch einen zu starken Injektionsdruck ein Überlaufen des Verödungsmittels vom venösen in den arteriellen Schenkel, worin eine mögliche Genese von Skleronekrosen gesehen wird. Diese Skleronekrosen enden in sehr unschönen, therapieresistenten Gewebeuntergängen mit abschließender Narbenbildung. Die persönliche Empfehlung ist daher, die Injektion mit einem sanften, leicht federnden Druck vorzunehmen. Dieses Federn kann vor allem durch die Verwendung von Sklerosierungsschaum durch die komprimierbare Luft in Kombination mit Glasspritzen – deutlich sanfteres Gleiten des Glaskolbens im Vergleich zu Plastikspritzen – hervorragend ausgeübt werden. Man sollte allerdings beachten, dass der Verödungsschaum deutlich potenter und aggressiver ist als reines Flüssigverödungsmittel. Die Konzentration sollte daher passend gewählt werden und natürlich die üblichen Kontraindikationen für Schaumsklerosierungen eingehalten werden.
Direkt nach der Injektion wird Druck auf die Punktionsstelle ausgeübt. Hierdurch wird zum einen das Auslaufen des Verödungsmittels gestoppt und zweitens eine Blutung und folglich ein blauer Fleck vermieden oder zumindest vermindert. Dafür empfehlen sich zum Beispiel Zahnarztröllchen und ein anschließend angelegter Druckverband. Auch simple Wattebäusche erfüllen diesen Zweck.
Eine Kompressionstherapie (Kompressionsstrumpf mit der Kompressionsklasse 2) wird nach der Besenreisersklerosierung ebenso empfohlen wie die konsequente Mikrothrombektomie mit einer 20 Gauge Kanüle oder einem spitzen 11er Skalpell in den ersten 14 bis 21 Tagen nach der Verödung, um postsklerotherapeutische Hyperpigmentierungen zu reduzieren.
Nach der Verödungssitzung empfiehlt sich zur Thromboseprophylaxe ein Spaziergang von 20 bis 30 Minuten. Für die folgenden ein bis zwei Wochen sollte auf übermäßigen Sport, Sauna und heiße Bäder verzichtet werden. Eine UV-Belastung sollte sogar noch länger unterbleiben, um Pigmentierungsbildungen nicht zu verstärken.

Aktuelle Ausgabe

 

Hier finden Sie frühere Ausgaben von DERMAforum