Was der Nicht-Pneumologe wissen sollte

Asthma bronchiale ist eine häufige Erkrankung und betrifft vor allem Kinder, Jugendliche und Erwachsene im produktiven Alter. In den meisten Fällen, vor allem bei jüngeren Patienten, liegt eine allergische Verursachung vor, wobei eine Sensbilisierung gegen Haustaubmilben-Allergen eine herausragende Rolle spielt. Eine allergische Rhinokonjunktivitis ist der wichtigste Risikofaktor eines allergischen Asthma bronchiale. Bis zu 10% aller Patienten mit der Diagnose einer allergischen Rhinitis entwickeln im Verlauf von zehn Jahren ein manifestes Asthma.

 

Einzelne Interventionen von fraglichem Erfolg

 

Weiterer Risikofaktor ist eine Katzenhaarallergie sowie die Exposition gegenüber Schimmelpilzen. Die Wahrscheinlichkeit, durch Allergenkontakt ein Asthma zu entwickeln, unterliegt dabei einer Dosis-Wirkungsbeziehung. Je mehr Allergenexposition, vor allem gegen die genannten Allergene Haustaubmilbe, Katze und Schimmelpilze, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung eines Asthma bronchiale. Einzelne Interventionen zur Allergenmeidung sind zur Vermeidung eines Asthmas von fraglichem Erfolg, hingegen sind multifaktorielle Interventionen mit Schulung, Allergen- und Zigarettenraumeidung offenbar geeignet, Asthmabeschwerden zu lindern oder deren Entstehung sogar hinaus zu zögern. Nun kommt die Mehrzahl der Betroffenen aber nicht zum Nicht-Pneumologen, um über präventive Maßnahmen beraten zu werden:

Die wichtigsten und typischen anamnestischen Angaben, die bei Vorstellung wegen eines Asthma bronchiale berichtet werden sind:

• thorakales Engegefühl, oft von wechselnder Intensität,

• saisonale und/oder expositions-/situationsbezogene Beschwerden,

• Husten, meist trocken, vor allem bei Kindern bis zum Erbrechen (ohne Fieber oder Allgemeinsymptomatik),

• Pfeifende Atmung,

• Beschwerdemaximum nachts und in den frühen Morgenstunden mit Beschwerdefreiheit tagsüber,

• Auslösbarkeit der Symptomatik nach submaximaler oder maximaler körperlicher Anstrengung, wobei die Beschwerden oft erst nach der körperlichen Anstrengung auftreten.

Zu den Untersuchungsbefunden, die für ein Asthma sprechen, aber keinesfalls dafür spezifisch sind, gehören

• Giemen

• Pfeifen

• Brummen

vorzugsweise basal und dorsal und end-expiratorisch zu auskultieren.

Gelegentlich lässt sich ein Distanzgiemen vernehmen. Weder Ausmaß noch Lautstärke des Auskultationsbefundes korrelieren dabei mit dem Schweregrad der Obstruktion, sodass eine qualifizierte Lungenfunktionsprüfung, beim nicht-Spezialisten zumindest eine einfache Spirometrie, zur Diagnose- und Schweregradbestimmung, aber auch zur Erfolgsbeurteilung der Therapie unabdingbar sind. Keine Asthma-Diagnose oder –therapie ohne Lungenfunktion!

Diagnostisch wichtig ist bei diesen Patienten eine ausführliche Allergieanamnese, wobei der Unterschied zwischen perennialen und saisonalen Beschwerden einerseits, Auskünfte über den Zeitpunkt der maximalen Beschwerden oder des ersten Auftretens andererseits schon wichtige Hinweise geben.

 

Messung spezifischer IgE-Spiegel empfohlen

 

Allergietests (Standard ist heute der Haut-Prick-Test) gegen die üblichen aerogenen Umweltallergene (Gräser, Kräuter, Bäume, Tier“haare“, Haustaubmilben-Allergen, Schimmelpilze) sind zur Eingrenzung des Allergenspektrum und der Frage einer möglichen Hyposensibilisierung indiziert.Die Bestimmung des Gesamt-IgEs zur Allergiediagnostik wird heute nicht mehr empfohlen, hingegen in ausgesuchten Fällen und speziellen Fragestellungen, z.B. uneindeutigen Hauttests, die Messung spezifischer IgE-Spiegel. Der Spezialist kann in Einzelfällen durch Messung des exhalierten NO (FENO) einen weiteren Anhalt über das Ausmaß der endobronchialen Entzündung ermitteln, aber diese Diagnostik ist nicht zwingend erforderlich. Der wichtigste Laborbefund, mit dessen Hilfe sich die Diagnose eines Asthma bronchiale untermauern lässt, ist eine erhöhte Gesamtzahl oder ein erhöhter Prozentsatz an Eosinophilen im peripheren Blut.

Die Bestimmung der Eosinophilen im Differentialblutbild ist der wichtigste Laborparameter zur Diagnose eine Asthma bronchiale.

Diese Zellen lassen sich auch in erhöhter Konzentration im Nasensekret oder im Sputum nachweisen, was aber nicht ins diagnostische Armamentarium des Nicht-Spezialisten (aber auch bei vielen Pneumologen nicht) fällt.

 

Intrinsic Asthma stellt eigenständigen Phänotyp dar

 

Differentialdiagnostisch bedeutsam ist, dass es eine Asthmaform gibt, die vorwiegend ältere Patienten typischerweise jenseits des 40. Lebensjahres betrifft, die keine Sensibilisierungen gegen ubiquitäre Umweltallergene aufweisen, aber häufig eine ausgeprägte(re) Eosinophilie und sehr oft Nasen- und Nasennebenhöhlenpolypen haben.

Diese Form des Asthmas wird als Intrinsic Asthma bezeichnet und stellt einen eigenständigen Phänotyp dar, der meist schwieriger zu therapieren ist. Das Analgetika-Asthma-Syndrom, heute als AERD (Aspirin-exacerbated-respiratory disease) bezeichnet, ist bei diesem Phänotyp häufiger. Hierbei handelt es sich um eine auf dem Boden eines vorbestehenden Asthmas erworbene Idiosynkrasie gegenüber NSAIDs, deren Einnahme zu schweren bronchospastischen Krisen führen kann.

Differentialdiagnostisch ist ein Asthma, insbesondere bei älteren Herrschaften von einer COPD, einer chronischen Bronchitis, der Herzinsuffizienz, dem Vocal-Cord-Dysfunction-Syndrom, aber auch einer Reihe anderer Erkrankungen abzugrenzen.

Differentialdiagnostisch hilfreich ist hierbei die Erkenntnis, dass ein Asthma, das kaum oder unzureichend auf anti-asthmatische Therapie anspricht, mit hoher Wahrscheinlichkeit entweder kein Asthma ist oder durch Ko-Morbiditäten verschlimmert wird – vorausgesetzt, die Patienten haben die anti-asthmatische Medikation zuverlässig eingenommen.

Inwieweit es in der Literatur genannte Spielarten des Asthmas in Form eines „paucigranulozytären“ oder „neutrophilen“ Asthmas wirklich gibt, ist umstritten und keinesfalls klar. Patienten mit Atemwegsobstruktion (verminderte FEV1 bei weitgehend erhaltener Vitalkapaziät), die keine Eosinophilie aufweisen und deren Lungenfunktionseinschränkung auf inhalative Antiasthmatika nicht vollständig normalisieren, sollten zur weiteren Abklärung dem Spezialisten zugewiesen werden.

 

Inhalativa Therapie der ersten Wahl bei Asthma

 

Keine eigenständigen Asthmaformen sind das Anstrengungsasthma (tritt häufiger bei Kindern auf) und das Infektasthma (jedes Asthma kann sich im Rahmen von Infekten verschlechtern).

Therapeutisch sind Inhalativa Therapie der ersten Wahl bei Asthma. Oberstes Therapieprinzip ist der Einsatz inhalativer Gluokokortikosteroide wie Fluticason, Budesonid, Beclometason, Mometason zur Behandlung der Atemwegsentzündung. Da die Mehrzahl der Patienten bei der initialen Vorstellung unter mittelschwerem Asthma leidet (Symptomatik: Fast tägliche Beschwerden, mehr als 2x/Woche nächtliche Beschwerden und/oder eine FEV1 unter 80% vom Sollwert) ist leitlinien- und praxisgerecht der Einsatz einer inhalativen Fixkombination aus einem Glukokortiksteroid und einem langwirksamen b2-Agonisten indiziert (Airflusal, Flutiform, Foster/Inuvair, Symbicort, Viani).

Alle diese Inhalativa werden aus unterschiedlichen Geräten inhaliert, deren Handhabung beherrscht werden muss und ausführlich zu schulen ist. Die Wahl des für den Patienten geeigneten Inhalationssystems ist dabei wahrscheinlich bedeutsamer als die Wahl der Inhaltsstoffe. Nach Leitlinien, die sich gelegentlich durch Praxisferne auszeichnen, sollte bei Normalisierung der Beschwerden und der Lungenfunktion auf ein inhalatives Glukokortikosteroid als Monotherapie mit einem bedarfsweisen kurzwirksamen b2-Agonisten (z.B. Salbutamol) reduziert werden. Dies ist aber aus verschiedenen Gründen unpraktikabel, sodass viele Patienten (wenn auch entgegen der Zulassung) erfolgreich die erhältlichen Fixkombinationen bedarfsweise einsetzen. Hierbei ist wichtig zu eruieren, dass die bedarfsweise inhalierte Dosis nicht zu niedrig ist, um Asthmaanfälle oder gar Krankenhauseinweisungen aufgrund von Exazerbationen zu vermeiden. Keinesfalls darf Asthma mit einer regelmässigen Mono-Therapie an b2-Agonisten behandelt werden, da dies zu einer Destabilisierung des Asthmas führen kann.

Mittlerweile gibt es eine fast unüberschaubare Auswahl an Dosieraerosolen, manche Treibgasgesteuert, andere als Pulverinhalatoren. Wichtiger Aspekt bei der Inhalationstherapie ist die Forderung, dass Patienten vorzugsweise nur mit einem Typ dieser Geräte ausgestattet werden, um Verwirrung zu vermeiden. Der verschreibende Arzt sollte mit der Inhalationstechnik ausführlich vertraut sein und die Technik des Patienten sollte regelmäßig und mindestens bei jedem Arztbesuch überprüft werden. Der Medikamentenverbrauch ist anhand der Verschreibungen zu registrieren und ggfl. mit dem Patienten zu diskutieren, wenn sich Anhaltspunkte für eine Unter- oder Fehlversorgung ergeben.

Zusammenfassend ist Asthma eine häufige Erkrankung, die nicht in allen Fällen einer Facharzt-Betreuung bedarf. Andererseits ist nicht jede Atemwegsobstruktion oder damit einhergehende Symptomatik automatisch ein Asthma, sodass neben klinischer Erfahrung und sorgfältiger Untersuchung differentialdiagnostisch in Frage kommende Erkrankungen ausgeschlossen bzw. im Erfordernisfall mit einem Facharzt abgeklärt werden müssen. Die Inhalationstherapie ist und bleibt wichtigste Behandlungsform, erfordert aber eine ausführliche Kenntnis der Inhalationstechnik mit den verschiedenen verfügbaren Geräten. Ziel jeder Asthmatherapie sollte sein, eine bestmögliche (in den meisten Fällen fast normale) Lebensqualität und Leistungsfähigkeit herzustellen, andererseits aber vorausschauend prophylaktisch zu therapieren, um das Risiko zukünftiger Exazerbationen mit potentieller Hospitalisationen oder gar schwerere Ausgänge zu vermeiden.