Eingriffe am Fettgewebe

Sichere und effektive Verfahren

Die heute zur Verfügung stehenden Verfahren für die Liposuktion und auch deren mögliche Risiken und Komplikationen erläutern Dr. med. Gerhard Sattler und Dr. med. Saskia Eichner, Darmstadt.

Die Liposuktion gilt weltweit als der häufigste operativ ästhetische Eingriff. Neben rein ästhetischen Indikationen eignet sich die Liposuktion auch zur Behandlung benigner Fettgewebserkrankungen (Lipomatosen, Lipodystrophien (Madelung), Lipödem sowie zur Behandlung medizinischer Erkrankungen wie Gynäkomastie, Pseudogynäkomastie, Lympödem, axilläre Hyperhidrose und multiple Lipome. Die Liposuktionschirurgie erfordert umfangreiche Kenntnisse und viel Erfahrung, ansonsten drohen irreversible medizinische oder ästhetische Komplikationen. In der Literatur lassen sich vereinzelt schwerwiegende Komplikationen wie nekrotisierende Fasziitis, toxic shock syndrome, Hämorrhagien, Perforation der Bauchorgane und pulmonale Embolien sogar mit Todesfolge finden, die vor allem auf unzureichende Hygienemaßnahmen, Auswahl des falschen Patientenkollektives, Verwendung zu großer Mengen Tumeszenzlokalanästhetika (TLA) bei Megaliposuktionen und unzureichende postoperative Überwachung zurückzuführen sind. Die Komplikationsrate ist dabei meist mit der mangelnden medizinischen Erfahrung und technischen Defiziten assoziiert.

Foto: privat
Dr. med. Gerhard Sattler

In Deutschland wird dieser Eingriff – aufgrund des Mangels an gesetzlichen Richtlinien – von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt. Prinzipiell gilt die Liposuktion als ein sicheres und effektives Verfahren, überschüssiges subkutanes oder anlagebedingtes dysproportional angelegtes Fettgewebe zu entfernen. Fettgewebe kann überall dort abgesaugt werden, wo es subkutan lokalisiert ist. Am häufigsten werden die Fettdepots an Abdomen, Hüfte-/ Gesäßregion, Oberschenkel (sog. Reithosen) und Hals-/Wangenbereich behandelt. Methode der Wahl ist die Liposuktion in Tumeszenzanästhesie (TLA). Neben rein ästhetischen Indikationen zur Entfernung umschriebener Fettgewebsdepots und Harmonisierung der Körperkontur („bodyforming“) und Cellulitisbehandlung eignet sich die Liposuktion auch zur erfolgreichen Behandlung benigner Fettgewebserkrankungen. Bei der Tumeszenzlokalanästhesie werden mehrere Liter einer komplexen Infusionslösung – meist eine Kombination aus zwei kurzwirksamen Lokalanästhetika, Triamcinolon zur Schwellungsprophylaxe, Epinephrin zur Vasokonstriktion und als Puffersubstanz Natriumbikarbonat in einer Trägersubstanz – dem wachen Patienten subkutan injiziert. Nach 30 bis 40-minütiger Einwirkzeit kann die Absaugkanüle über kleine Hautschnitte eingeführt werden. Mittlerweile gibt es verschiedene neue Verfahren, das Gewebe zusätzlich zu mobilisieren (Wasserstrahl, Ultraschall, Radiofrequenz). Einzelne Fallberichte über schwere Komplikationen wie nekrotisierende Fasziitiden, toxic shock syndrome und Bauchwandperforationen werden in der Literatur meist von plastisch-chirurgischen Autoren beschrieben.

Dr. med. Saskia Eichner
Dr. med. Saskia Eichner

Neue Techniken zur Körperformung und Hautstraffung


Zunehmende Veränderungen des Körperbewusstseins in unserer Gesellschaft führen zu einer steigenden Nachfrage nach Körperformung („bodycontouring“). Lange Ausfallszeiten nach operativen Eingriffen werden jedoch immer weniger akzeptiert. Diesem Trend folgen neue Techniken zur Körperformung und Hautstraffung wie die ultraschallassistierte Liposuktion (UAL), die wasserstrahlassisitierte Liposuktion (WAL), die laserassistierte Liposuktion (LAL) – kurz auch Laserlipolyse genannt – sowie die Radiofrequenztherapie. Bei der radiofrequenzassistierten Liposuktion (RFAL), unter dem Namen BodyTite bekannt, wird Energie in Form von Wärme am Ort des höchsten elektrischen Widerstandes gebildet. Fettzellen und Kollagenfasern werden auf 42 bis 44 C° erwärmt und Fettzellen dabei zerstört. Die Radiofrequenzgeräte unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Frequenzstärke und des mono- oder bipolarem Modus. Bei besonders kleinen Arealen, bei denen eine Straffung des Unterhautbindegewebes im Vordergrund steht, hat sich die laserassistierte Liposuktion durchgesetzt. Diese eignet sich speziell bei sekundären Liopsuktionen an besonders schwierigen Arealen wie suprapatellar und am Übergang Glutealregion/Oberschenkel sowie zur Behandlung der Cellulitis. Ein weiterer Trend ist die wasserstrahlassistierte Liposuktion (WAL). Der Wasserstrahl trennt die Fettzellen aus ihrem Verband, sodass das Gemisch aus Fettzellen, Wasser und Tumeszenzlösung leicht abgesaugt werden kann. Da nur ein geringes Volumen an Tumeszenzlokalanästhetika injiziert wird, kann während der Behandlung gut die äußere Kontur beurteilt werden. Beim nicht-invasiven hochfokussierten Ultraschall (HFU) wird durch gebündelte Ultraschallwellen das Fettgewebe zum Platzen gebracht. Das freigesetzte Fettgewebe wird über körpereigene Abbauprozesse eliminiert. Durch Vorbehandlung des Gewebes mit Radiofrequenz lässt sich der Effekt der Behandlung noch steigern.
Auch im Bereich anderer nicht-invasiver Fettreduktionen wurden unterschiedlich wirksame medizinisch ästhetische Verfahren entwickelt, die schmerzarm sind und keine Ausfallzeiten nach sich ziehen. Rox Anderson und Dieter Manstein beobachteten eine unerklärliche Fettreduktion nach starker Kühlung der Haut. Sie entdeckten, dass Adipodozyten temperatursensibler sind als die Haut. Sie entwickelten ein Verfahren zur gezielten Kälteanwendung im Fettgewebe, bei dem ein Behandlungskopf auf das Hautareal aufgebracht wird und dieses dann durch einen sanften Vakuumdruck ansaugt und auf 4 C° abgekühlt. Über den normalen Stoffwechselweg werden die so geschädigten Fettzellen abgebaut. Nach zwei bis vier Monaten ist das endgültige Ergebnis zu erkennen. Dieses Verfahren eignet sich aufgrund der festgelegten Behandlungskopfgröße besonders für kleine umschriebene Fettpolster und wird als Kryolipolyse bezeichnet.

Ausgangsbefund vor Liposuktion eines Lipödems der unteren Extremitäten und Endbefund vier Monate postoperativ nach der zweiten Liposuktion der unteren Extremitäten

Mehrzahl der Komplikationen innerhalb der ersten 24 Stunden


Insbesondere bei ästhetischen Eingriffen, die ohne medizinische und vitale Notwendigkeit erfolgen, sollten Komplikationen weitestmöglich vermieden werden. In der gängigen Literatur werden Komplikationsraten bei der Liposuktion von 0,1 bis 9,3 % angegeben. Die Mehrzahl der Komplikationen tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf.
In einer retrospektiven Analyse von Hanke et al von 1999 konnten folgende Übereinstimmungen bei schwerwiegenden Komplikationen und Todesfällen gefunden werden:

  • fast alle Patienten hatten zusätzlich zur TLA eine Vollnarkose oder intravenöse Sedation erhalten,
  • neben den Absaugungen wurden mehrere unabhängige Prozeduren in einer Sitzung durchgeführt,
  • multiple lokalisierte Liposuktionen,
  • Megaliposuktionen (>5 Liter),
  • Überschreitung der zulässigen Gesamtmenge von Lokalanästhetika und Vasokonstriktoren
  • „fluid overload“ v.a. bei Vollnarkosen.

Allerdings war hierbei die Qualifikation des Operateurs nicht eruierbar.
Es wird dabei zwischen Komplikationen durch das Betäubungsverfahren, intraoperativen Komplikationen und postoperativen Komplikationen unterschieden.
Weitere mögliche Komplikationen durch die TLA können bei intravaskulärer Infiltration auftreten. Deshalb ist es dringend erforderlich, dass das Einbringen der TLA-Lösung unter ständiger ärztlicher Aufsicht geschieht. Bei Applikation größerer Flüssigkeitsmengen muss auch auf Symptome eines „fluid overloads“ geachtet werden. Während der Liposuktion können Gefäße verletzt werden und zu starken Blutungen führen. Durch die Einführung der TLA mit Epinephrin hat sich die Wahrscheinlichkeit drastisch gesenkt. Bei blutigem Aspirat sollte die Liposuktion beendet, ein Druckverband angelegt und der Patient ausreichend lange überwacht werden. Fast alle Fallberichte mit massiven Blutungen waren mit einer extensiven Liposuktion mit verlängerter Operationszeit und einer Kombination von TLA und Vollnarkose assoziiert. In der Subkutis verlaufende Nerven können bei Verletzung zu einer temporären Parästhesie und Sensibilitätsstörung führen, die sich nach einer Zeit von drei bis sechs Monaten bessern sollten. Die Gabe von Vitamin B-Präparaten kann die Nervenregeneration unterstützen.
Postoperative Infektionen sind in der Liposuktionschirurgie in TLA relativ selten. Hautnekrosen treten bei der atraumatischen Operationstechnik ebenfalls sehr selten auf. In sehr wenigen Fällen können an den Inzisionsstellen Narben, Keloide oder postinflammatorische Hyperpigmentierungen entstehen.
Ziel der Liposuktion ist es nicht, maximal viel Fett zu entfernen, sondern ein kosmetisch ansprechendes und natürlich aussehendes Resultat hinsichtlich der körperlichen Harmonie und Proportionalität zu erreichen. Übersaugungen des Unterhautfettgewebes können zur Skelettierung des Hautmantels führen, d.h. darunter liegende Strukturen werden freigelegt. Zu den häufigsten ästhetischen Komplikationen zählen Unregelmäßigkeiten der Hautoberfläche wie Wellen- oder Dellenbildung im abgesaugten Areal. Durch den Einsatz der TLA und kleinkalibriger Kanülen werden wesentlich gleichmäßigere Ergebnisse erzielt. Wichtig ist, darauf zu achten, in den verschiedenen Lagen parallel zur Körperlängsachse und in criss-cross-Technik fächerförmig von verschiedenen Seiten und Winkeln zu arbeiten, um Unebenheiten vorzubeugen. Bei Nachlassen des Tumeszenzeffektes kann intraoperativ durch die manuell assistierte Hautstabilisationstechnik (MAHST) der straffe Hauttugor bis zum Ende der Liposuktion erhalten bleiben. Letztendlich sollte eine Restfettschicht von 0,5 bis 1 cm unter dem Korium erhalten bleiben, um eine später betonte Hautelastose zu vermeiden. Zur Behandlung ästhetisch unbefriedigender Ergebnisse können eine Reihe von Sekundär- und Korrektureingriffen erfolgen. Unebenheiten können mittels autologer Fetttransplantation ausgeglichen werden. Das Transplantatmaterial kann während der Reduktionsliposuktion gewonnen und dann entweder sofort minimal invasiv zur Weichteilaugmentation verwendet werden oder erst eingefroren und nach einer Latenzperiode wieder genutzt werden (Liporecycling). Das transplantierte Fett sollte in Form von Mikrodroplets im Gewebe verteilt werden. Bei zu großen Depots besteht die Gefahr einer zentralen, zystenähnlichen Einschmelzung des Materials. Ein Problem der Fettgewebstransplantation ist der Volumenverlust des primären Augmentationsergebnisses. Meist ist initial eine Wiederholung im Abstand von zwei bis drei Monaten erforderlich, um das gewünschte und langanhaltende Ergebnis zu erzielen. Die Haltbarkeit des transplantierten Fettes wird von der Fibroseinduktion und der Anzahl der überlebenden Fettzellen bestimmt. Bei Unregelmäßigkeiten der Fettverteilung kann auch intern Fettgewebe mobilisiert und verlagert werden, indem überschüssiges Fett durch Kanülen mobilisiert und in die Empfängerregion mechanisch verschoben wird. Hinsichtlich kosmetischer Resultate ist die Eigenfetttransplantation anderen resorbierbaren Materialien wie Hyaluronsäure oder Kollagen vergleichbar, zudem mit dem Vorteil ohne allergologisches Potenzial. Aber auch operations- und traumatisch bedingte Narben können zu Unregelmäßigkeiten im Fettgewebe nach Liposuktionseingriffen führen. Hier kommt es zu einer vermehrten Bildung von kollagenem Bindegewebe, das direkt unter der Dermis beginnt und sich je nach Tiefe bis ins subkutane Fettgewebe und bis zur Muskelfazie erstrecken kann. Solche narbigen Bindegewebsstränge können mittels Subzision gelöst werden.
Bei Hautüberschüssen postliposuktionem muss ggf. eine Hautresektion (Mini-Abdominoplastik, Abdominoplastik, Innenbeinlift, Brachioplastik) in Erwägung gezogen werden.
Insgesamt ist die Liposuktion heute ein sicheres, effektives und komplikationsarmes Verfahren mit guten Ergebnissen.
Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung schwerwiegender Komplikationen sind unzureichende Hygienestandards, Auswahl des falschen Patientenkollektives, Infiltration zu großer Flüssigkeitsmengen, insuffizientes postoperatives Management und unzureichende medizinische Erfahrung.
Deshalb ist es besonders wichtig, präoperativ das richtige Patientenkollektiv auszuwählen und eine adäquate Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. Postoperativ sollten die Patienten über 24 Stunden nachbeobachtet werden. Im Komplikationsfall sollte ein präziser Komplikationsmanagementplan verfügbar sein. Die von verschiedenen Fachgesellschaften entworfenen Leitlinien sollten vom Behandler beachtet werden, um einen möglichst hohen Sicherheitsstandard zu garantieren. Die im gewonnenen Fettgewebe vorhandenen Stammzellen (ADSC) bieten gerade für die Zukunft große Hoffnungen im tissue-engineering.

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