Versorgung verbessert sich langsam – aber stetig

Unter den chronisch inflammatorischen Erkrankungen nehmen die Psoriasis vulgaris und die Psoriasis-Arthritis (PsA) in Deutschland vordere Plätze ein. Neben ihrer enormen sozio-ökonomischen Bedeutung stellen sie auch auch wegen der deutlich ausgeprägten Reduzierung der Lebensqualität eine enorme Belastung für die Patienten dar.

Diese Situation ist für die betroffenen Patienten real, obwohl schon seit Jahren eine breite Palette von therapeutischen Möglichkeiten verfügbar ist. Das therapeutische Spektrum reicht von wirksamen Topika über verschiedene Systemtherapeutika und Biologika bis hin zu physikalischen Maßnahmen. In einer bundesweiten Versorgungsstudie PsoReal 2008 äußerten Patienten ihre Unzufriedenheit mit der Therapie ihrer Erkrankung. Diese Unzufriedenheit mit der Behandlung ihrer Erkrankung bestand besonders in folgendem:

1. Fehlende nachhaltige Wirksamkeit der Therapiemaßnahmen

2. Beschwerlichkeit der Behandlung

3. Zahlreiche Nebenwirkungen der Psoriasis-Therapien

4. Unzureichendes Ansprechen der Therapie bei „High-need“ Patienten

Die Studie Pso-Health in den Jahren 2004 / 2005 war in Deutschland die erste umfassende, valide wissenschaftlich epidemiologische Studie an Patienten mit Psoriasis. Diese Studie wurde an n=1.511 Patienten in Arztpraxen und in Ambulanzen durchgeführt und hatte das primäre Ziel, die Prävalenz von PsA–Patienten zu erheben. Gleichzeitig wies die Studie auf entscheidende Defizite in der Therapie von Patienten mit Psoriasis hin. Diese Defizite zeigten sich besonders im durchschnittlichen Psoriasis Area and Severity Index (PASI) von 11 bei allen Patienten, die vom Dermatologen behandelt wurden und im mittleren Dermatology Life Quality Index (DLQI) von 8,6.

Beide Werte stehen für einen hohen Schweregrad der Psoriasis trotz erfolgter Therapie. Trotzdem erhielten nur ca. 33% der Patienten Systemtherapeutika, Biologika waren noch nicht auf dem Markt. Der Anteil von PsA Patienten, die eine noch stärkere Reduzierung an Lebensqualität, verbunden mit noch höherem PASI-Werten respektieren müssen, betrug 20,61%. Eine weitere Gruppe von besonders schwer betroffenen Patienten, definitionsgemäß PASI>20, zeigte einen Anteil von ca. 18%. In dieser Gruppe konnte der durchschnittliche DLQI mit 12,4 verifiziert werden. Die Therapie dieser Patienten erfolgte trotzdem nur zu ca. 45% mit Systemtherapeutika. Einer Kostenstudie zufolge liegen die jährlichen Behandlungskosten für Psoriasis bei ca. 8.800 €, obwohl ein positives Outcome nicht nachgewiesen werden konnte. Eine andere bundesdeutsche Studie bestätigt die sozio-ökonomische Relevanz, die jährlichen Kosten für die Psoriasis-Patienten liegen in dieser Studie etwas niedriger.

Im Jahre 2007 zeigte die zweite PsoHealth Studie eine ersichtlich bessere Versorgung der Psoriasis-Patienten. Für die mittelschwer bis schwer betroffenen Patienten mit Psoriasis zeigten sich aber immer noch deutliche Defizite in der Therapie mit Systemtherapeutika. Auch die Studienreihe PsoCare 1-3, die auf Sekundärdaten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erhoben wurde, zeigte in Langzeitanalysen vergleichbare Defizite bei der Behandlung der Psoriasis in den Jahren 2003 – 2009. Alarmierend war in dieser Studie der extreme Einsatz von systemischen Glukokortikoiden, der entsprechend der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis nicht indiziert ist. Systemische Glukokortikoide wurden in dieser Studienreihe häufiger als das leitliniengerechte Systemtherapeutikum Fumarsäreester (Fumaderm) eingesetzt und sogar häufiger als alle anderen Systemtherapeutika und Biologika zusammen.

In der Zusammenschau sprechen die Daten dieser Studien für eine noch nicht befriedigende Versorgung der Patienten mit Psoriasis vulgaris in Deutschland. Starke Defizite in der Therapie der Psoriasis-Patienten sind entsprechend der Psoriasis-Leitlinie S3 und der vorliegenden Studien auf dem Gebiet der Systemtherapeutika ersichtlich. Der schnelle Zugang zu den Systemtherapeutika, wie auch in der S3-Leitlinie gefordert, bedarf allerdings der Absicherung durch fundierte Daten.

PsoHealth3 - Studienüberblick

 

Die Ergebnisse der bundesweiten Studienreihen PsoHealth 1 (2004/2005) und PsoHealth 2 (2007) zeigten die bereits beschriebenen Fortschritte, jedoch auch Defizite in der Behandlung der Psoriasis-Patienten in Deutschland auf.

Zur weiteren Verbesserung der Patientenversorgung haben im Zuge der Nationalen Konferenzen zur Versorgung der Psoriasis die Vorstände von DDG und BVDD am 04. Dezember 2009 und am 23. April 2010 als Vertretungen der deutschen Dermatologen die nachfolgenden Versorgungsziele für den Zeitraum 2010 bis 2015 formuliert:

1. Patienten mit Psoriasis habe eine gute Lebensqualität

2. Psoriasis-Arthritis wird frühzeitig diagnostiziert und therapiert

3. Komorbidität bei Patienten mit Psoriasis wird frühzeitig diagnostiziert und therapiert

4. Kinder mit Psoriasis werden frühzeitig behandelt und erlangen eine gute Lebensqualität

Dem Erreichen dieser Ziele diente die bundesweit initiierte Versorgungsstudie PsoHealth3, um wissenschaftliche Daten zum aktuellen Versorgungsstand der Psoriasis-Patienten des Jahres 2013 in Deutschland zu erhalten. Die Beurteilungskriterien des Versorgungsstandes der Psoriasis erfolgten dabei sowohl aus ärztlicher als auch aus Patientensichtweise. An dieser Querschnittsstudie nahmen 133 Arztpraxen und dermatologische Kliniken teil und es sollte versucht werden, folgende Fragestellungen zu beantworten:

• Wie ist die Versorgung der Psoriasis-Patienten in Deutschland im Jahre 2013 in den dermatologischen Praxen und in den Kliniken?

• Welche Defizite bestehen bei der Umsetzung der nationalen Versorgungsziele der Jahre 2010 bis 2015?

• Wie ist die Einschätzung der Versorgungsqualität einschließlich des Patientennutzens, bezogen auf den Schweregrad der Erkrankung und die Bewertung der Therapiegruppen?

• Erstellung einer Kostenanalyse, bezogen auf den Schweregrad der Erkrankung

• Analyse der Behandlung mit Biologika und Systemtherapeutika entsprechend der S3-Leitlinie

• Detektierung von Prädiktoren für eine gute und unzureichende Versorgung der Psoriasis-Patienten

Ärztlicherseits wurden dabei die Merkmale Behandlungsverlauf, klinische Charakteristika, Schweregrad der Psoriasis (PASI) dokumentiert. Aus der Sicht des Patienten erfolgte eine Dokumentation von Lebensqualität, Patientennutzen und Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung. Zur Vervollkommnung der Studie wurden weiterhin gesundheitsökonomische Variablen ermittelt.

Die Krankheitskosten der Psoriasis-Patienten wurden dabei anhand des „Erhebungsbogens zu krankheitsbedingten Kosten (EKK)“ erfasst. Die Gesamtkosten bei der Therapie der Psoriasis wurden dabei in direkte und indirekte Kosten unterteilt. Hierbei sind die direkten Kosten in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Psoriasis einzustufen. Dabei wurden u.a. wirkstoffhaltige Topika, systemische Medikamente, diagnostische Maßnahmen und die stationären Krankenhausaufenthalte als auch Rehabilitationsaufenthalte erfasst. Die Arzthonorare, welche nicht direkt vom Patienten abgefragt wurden, sind aus der Fragestellung der mittleren Fahrtkosten abgeleitet und in Anlehnung an die Hamburger Wundstudie mit einem mittleren Quartalssatz pro Patient bewertet. Die indirekten Kosten sind hingegen als Kosten definiert, die Einfluss auf die Volkswirtschaft haben wie beispielsweise Produktivitätsausfälle, Umschulungen und Frühberentung.

 

Ergebnisse

 

In die PsoHealth3 Studie wurden insgesamt 1.258 Patienten eingeschlossen, wobei das mittlere Alter 52 Jahre betrug. Insgesamt nahmen weniger Frauen als Männer an PsoHealth3 teil, bei einem Frauen-Anteil von 43,4%.

In der Abbildung ist die prozentuale Verteilung der Psoriasis–Patienten entsprechend der teilnehmenden Zentren dargestellt.

Der Anteil an berufstätigen Psoriasis-Patienten lag bei 62,0% (PsoHealth2: 58,1%). Unter den Berufstätigen waren 78,7% in Vollzeit und 19,6% in Teilzeit beschäftigt. Unter den Nicht-Berufstätigen wurde am häufigsten angegeben, sich im Ruhestand zu befinden (68,6%) und Hausmann bzw. Hausfrau zu sein (13,9%).

Die Güte der Versorgung der Psoriasis–Patienten wurde anhand von acht Qualitätsindikatoren ermittelt. Als Beispiel seien die Qualitätsindikatoren PASI-Wert und Lebensqualitätsindex erwähnt. Dabei weisen diese Indikatoren im Vergleich zur PsoHealth2 Studie weitere Verbesserungen und damit eine Verbesserung der Patientenversorgung auf. So betrug der mittlere PASI-Wert 8,1 und war damit niedriger als bei PsoHealth2 mit 10,1. Für die Lebensqualität, ermittelt mittels DLQI, ergaben sich mit 5,9 gegenüber 7,5 bei der PsoHealth2 Studie analoge Werte.

Wenn man sich den Anteil von Patienten mit vorausgegangener Systemtherapie ansieht, ist ein Zuwachs von Patienten mit vorausgegangener Systemtherapie zu verzeichnen. So betrug der Anteil der Patienten, die aufgrund der Schwere der Psoriasis eine Systemtherapie erhalten haben in der Studie PsoHealth3 59,9% im Vergleich zu 47,3% bei PsoHealth2. Der Trend zu einer verbesserten Versorgung der Patienten mit Psoriasis vulgaris ist ungebrochen.

 

Schlussfolgerungen aus den PsoHealth Versorgungs-Studien

 

Insgesamt zeigen die Ergebnisse der Studien einen anhaltenden Trend zu einer weiteren Verbesserung der Behandlung von Psoriasis-Patienten und eine weitere Annäherung, um die Nationalen Versorgungsziele für Psoriasis 2010 bis 2015 zu erreichen. Dies zeigt sich sowohl im Bereich klinischer Kriterien wie dem PASI als auch bei den patientenberichteten Endpunkten wie der Lebensqualität. Allerdings besteht weiter Handlungsbedarf, um die immer noch bestehenden Defizite in der Versorgung der Patienten zu beheben. Zur Erreichung dieser Ziele kommt den regionalen Psoriasisnetzen, von denen bundesweit inzwischen 26 aktiv sind, eine besondere Bedeutung zu. Die Entwicklung der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis als

Versorgungsmaßstab und die Entwicklung von Therapiezielen als praktische Hilfe zur Umsetzung dieser stellen dabei Kernpunkte dar. Die weitere Generierung wissenschaftlicher Daten zur aktuellen Versorgungsqualität und zur leitliniengerechten Versorgung stellen dabei unabdingbare Voraussetzungen dar. Diese Daten können dazu dienen, Versorgungslücken zu charakterisieren, um auf der Ebene der wissenschaftlichen Gesellschaft, des Berufsverbandes, sowie von Patientenorganisationen Einfluss zu nehmen.

Dies ist umso wichtiger, da die Versorgung der Psoriasis vulgaris in Deutschland in den letzten Jahren eine große Dynamik entwickelt hat. Hierzu zählen die Einführung von neuen effektiven Wirkstoffen, die Entwicklung einer evidenzbasierten S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis, die Postulierung der Nationalen Versorgungsziele 2010 bis 2015, eine umfassende Versorgungsforschung und die Gründung von deutschlandweit inzwischen 28 regionalen Psoriasisnetzen. Auch auf internationaler Ebene findet die Psoriasis immer mehr Beachtung. So hat die World Health Organization (WHO) in ihrer Generalversammlung am 24. Mai 2014 die Psoriasis vulgaris zu einer besonders versorgungsrelevanten Erkrankung erklärt und damit den Mitgliedsstaaten auferlegt, gezielte Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung zu ergreifen („call for action“). Die Verbesserung der Versorgungssituation der Psoriasis hat damit weltweit einen zentralen Stellenwert eingenommen.