Viele Formen – viele Behandlungsmöglichkeiten

Epidemiologisch lassen sich zwei Typen differenzieren:

Typ 1 Psoriasis – Erstmanifestation der Erkrankung vor dem 40. Lebensjahr mit meist familiärer Disposition und Assoziation insbesondere mit den HLA-Antigenen HLA-Cw6 und -DR7. Der Krankheitsverlauf ist meist schwer mit häufigen Rezidiven. Die Mehrzahl der Patienten mit Psoriasis gehören zum Typ 1.

Typ 2 Psoriasis – Erstmanifestation der Psoriasis nach dem 40. Lebensjahr mit meist unauffälliger Familienanamnese, die HLA-Assoziation ist nur schwach ausgeprägt, zudem zeigt die Klinik oft einen milden Verlauf.

Typische Veränderungen sind scharf begrenzte, erythemato-squamöse, rundliche Plaques.

 

Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, einschließlich der Gelenke, die Lumbal-und Sakralregion mit Rima ani, das Capillitium und die Nägel. Bei leichtem Befall der Kopfhaut kann lediglich eine feinlammeläre Schuppung vorliegen. Meist sind auch die äußeren Gehörgänge mitbetroffen. Im Vergleich zur atopischen Dermatitis steht der Juckreiz nicht immer im Vordergrund, jedoch geben viele Patienten intermittierenden zum Teil erheblichen Juckreiz an.

 

Verschiedenste klinische Erscheinungsbilder

 

Je nach Manifestation und Ausbreitung der Psoriasis lassen sich verschiedene Formen unterscheiden

• Chronisch-stationäre Psoriasis vom Plaque Typ/Psoriasis vulgaris: Sie ist die häufigste Form und zeigt typische erythemato-squamöse Plaques an den Prädilektionsstellen. Der Verlauf ist chronisch mit Phasen geringer Krankheitsaktivität und Phasen der Plaqueneubildung.
• Psoriasis guttata: Akut exanthematischer Verlauf mit kleinen tropfenförmigen, disseminiert angeordneten Efflorezenzen. Tritt häufig infektassoziiert, insbesondere nach Streptokokken-Infektion bei Kindern auf.
• Psoriasis inversa: Die Hautveränderungen sind an den Beugen der Gelenke lokalisiert.
• Psoriasis intertriginosa: Befall der großen Körperfalten wie Axillen, Inguinalregion, Bauchfalte, Submammärraum. Aufgrund der Okklusion und damit verbundener Feuchtigkeit finden sich häufig sekundäre Infektionen mit Hefepilzen.
• Pustulöse Psoriasis: Hierbei werden verschiedene klinische Varianten unterschieden. Bei der Psoriasis pustulosa generalisata von Zumbusch zeigt sich eine generaliserte Aussaat von sterilen Pusteln, zunächst einzeln stehend, später konfluierend. Zusätzlich können Allgemeinsymptome wie Fieber, Abgeschlagenheit und eine Lymphadenopathie bestehen.
• Psoriatische Erythrodermie: Die Erythrodermie geht mit schweren Allgemeinsymptomen und einer Lymphadenopathie einher. Die gesamte Haut ist hochgradig gerötet und von schilfernden Schuppen bedeckt. Die Schuppung ist nicht nicht stark auflagernd wie bei der Psoriais vulgaris, sondern eher pityriasiform. Die Erythrodermie zeigt sich meist infolge Provokation durch Medikamente, Sonnenbrände oder eine topisch irritierende Behandlung.
• Psoriasis vulgaris palmarum et plantarum: Scharf begrenzte erythematöse Herde an Händen und oder Füßen mit fest anhaftender Schuppung. Häufig mit schmerzhaften Rhagaden.
• Pustulosis palmoplantaris (Typ Barber-Königsbeck): Sterile Pusteln an Handflächen und/oder Fußsohlen. Eine Destruktion der Nägel kann vorkommen.
• Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau): Akral treten Pusteln mit starker Entzündung auf, oft verbunden mit Verlust der Nägel. Durch osteolytische Umwandlungen können die Knochen der Endphalangen zerstört werden. Neben Juckreiz bestehen vor allem auch Schmerzen.
• Pathogenetisch sezernieren Th1- und Th17-Zellen proentzündliche Zytokine wie TNF-alpha, Il-17 und Il-22. Als Folge der Einwanderung von neutrophilen Granulozyten entstehen in der Epidermis die typischen sterilen Mikroabszesse. Durch die gesteigerte proliferative Aktivität und der fehlenden Ausreifung der Keratinozyten kommt es zur Hyperkeratose.
• Für die immunologisch vermittelte Entzündungsreaktion sind vor allem die Zytokine TNF-alpha, Il-23, Il-17 und IFN gamma von Bedeutung.

Die Psoriasis Arthritis gehört zu den seronegativen Spondarthritiden und wurde erstmals 1860 von Bazin beschrieben. Die Psoriasis-Arthritis tritt bei etwa 20% der Patienten mit Psoriasis auf. In den meisten Fällen treten die Hauterscheinungen vor den Gelenksymptomen auf.

Die Nagelpsoriasis wird insbesondere bei Patienten mit Psoriasis Arthritis beobachtet und ist Ausdruck einer Entzündungsreaktion im Bereich des Nagelbettes und der Nagelmatrix. Zu den klinischen Symptome gehören Tüpfelnägel, subunguale Hyperkeratosen, Ölflecken, Leukonychie, Nageldystrophien.

 

Breite Palette von Auslösefaktoren

 

Die Psoriasis ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der genetische Faktoren und Umwelteinflüsse wie z.B. Infekte, Nikotinkonsum, Medikamente in der Pathogenese zusammenwirken.

Vielfältige exogene und endogene Noxen beeinflussen den Verlauf der Erkrankung.

Zu den Triggerfaktoren der Psoriasis gehören akute und chronische Infekte, Medikamente (z.B. Betablocker, ACE-Hemmer, Lithium, Chloroquin, nichtsteroidale Antiphlogistika). Eine Verschlechterung wird unter anderem auch im Rahmen des metabolischen Syndroms beobachtet (Adipositas, übermäßiger Alkohol-und Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie). Auch hormonelle Umstellungen können den Krankheitsverlauf beeinflussen; während der Schwangerschaft, Pubertät oder Menopause ist eine Neumanifestation oder Veränderung der bereits bestehenden Psoriasis möglich (sowohl klinische Bessserung als auch Verschlechterung). Klimafaktoren und Jahreszeiten wirken sich ebenfalls auf den Verlauf der Schuppenflechte aus.

Bei der Mehrzahl der Patienten mit Psoriasis findet sich gleichzeitig ein metabolisches Syndrom, bestehend aus Adipositas, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung, Diabetes mellitus, was zu einer erhöhten Mortaliät im Rahmen kardiovaskulärer Erkrankungen führt.

 

Topische Therapie

 

In der topischen Therapie werden am häufigsten Glukokortikosteroide eingesetzt. Diese sind als Kombinationstherapie mit anderen topischen Therapeutika oder je nach Schweregrad der Psoriasis begleitend zur systemischen Therapie einsetzbar. Die Auswahl der Kortikoidklasse sollte an die Kortikoidempfindlichkeit des entsprechenden Hautareals angepasst und gegen Therapieende langsam ausgeschlichen werden, um ein Rebound-Phänomen zu verhindern.

Zur Keratolyse kann Salicylsäure in verschiedenen Grundlagen oder als Kombinationspräparat eingesetzt werden. Konzentrationen von 3-5% sind in der Regel ausreichend, bei stärkerer Schuppung z.B. an den Palmae oder Plantae kann auch Salicylsäure 10% verwendet werden.

Vitamin D3-Derivate wie Calcipotriol, Tacalcitol und Calcitriol unterdrücken die Bildung proentzündlicher Zytokine, hemmen die Proliferation von Keratinozyten und wirken imunmodilierend auf T-Lymphozyten, Monozyten und Langerhans Zellen. Die Wirksamkeit lässt sich durch die Kombination mit topischen Kortikoiden steigern.

Dithranol (Cignolin) ist das älteste Antipsoriatikum und in der Vergangenheit das meistverwendete Lokaltherapeutikum. Es färbt die Haut und die Kleidung durch Oxidation braun, weshalb insbesondere im ambulanten Bereich die Anwendung durch andere topische Therapeutika abgelöst worden ist. Als Irritanz kann bei Überdosierung eine toxische Dermatitis ausgelöst werden, weshalb mit einer niedrigen Konzentration begonnen und an der Grenze zum Erythem bleibend gesteigert wird. Die Dithranoltherapie kann auch mit UV-Licht kombiniert werden.

Um eine Austrocknung der Haut und damit verbunden eine Bildung neuer Herde zu vermeiden ist als Basistherapie eine rückfettende Behandlung mit harnstoffhaltigen Externa essentiell.

 

UVB-Phototherapie

 

Es hat sich gezeigt, dass die hochselektive UVB 311-Schmalspektrumtherapie der UVB-Breitspektrumtherapie überlegen ist. Der Patient wird in der Regel drei bis fünfmal die Woche behandelt. Die Kombination mit Salzbädern steigert den Therapieeffekt.

Photochemotherapie (PUVA): Psoralen und UVA. Psoralene gehören zur Gruppe der Furokumarine und können systemisch als Tabletten oder topisch in Lösung oder Creme oder als Bad zur vorausgehenden Photosensibilisierung verwendet werden. Nach einer Einwirkzeit erfolgt anschließend die UVA-Bestrahlung.

 

Systemische Therapie

 

Außer bei der Plaque-Psoriasis ist Methotrexat auch bei pustulösen und erythrodermischen Formen einsetzbar. Dosis 7,5-15 mg (bis 22,5 mg) 1x/Woche oral oder parenteral. Methotrexat eignet sich zur Kombination mit TNF-alpha-Inhibitoren.

Die Fumarsäureester-Präparate Fumaderm initial und Fumaderm stehen als Fertigarzneimittel zur Verfügung, die sich jeweils durch die enthaltene Menge an Dimethylfumarat unterscheiden. Die Therapie erfolgt durch langsame Dosissteigerung nach einem etablierten Dosierungsschema.

Gastrointestinale Beschwerden und Flush-Symptome sind die häufigsten Nebenwirkungen.

Zu Beginn der Therapie mit Ciclosporin beträgt die Dosis 2,5-3 mg/kg Körpergewicht täglich, verteilt auf zwei Gaben, morgens und abends. Bei mangelndem Ansprechen auf die Therapie kann die Dosis im Verlauf auch auf 5 mg/kg Körpergewicht täglich erhöht werden. Bei der Langzeittherapie ist auf mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen, vor allem auf Nephrotoxizität, arterielle Hypertonie und das erhöhte Malignomrisiko zu achten.

Systemische Retinoide werden in der Regel mit einer Photochemotherapie (Re-PUVA) kombiniert. Aufgrund der Teratogenität sind Schwangerschaftstests vor und während der Therapie obligatorisch. Dosis 0,3-0,5 mg/kg Körpergewicht.

 

Biologica

 

Alle aufgeführten Biologics nicht nur für die Psoriasis vulgaris, sondern auch für die Psoriasis arthritis zugelassen.

• Ustekinumab: Humaner monoklonare IgG1 κ-Antikörper, der an Il-12 und Il-23 bindet. Dosis 45 mg (bei über 100 kg Körpergewicht 90 mg) in Woche null und vier, danach Erhaltungsdosis von 45 mg (ggf. 90 mg) subcutan alle zwölf Wochen.
• Etanercept: TNF-alpha Antagonist. Als löslicher Rezeptor bindet Etanercept freies TNF-alpha und blockiert die durch TNF-alpha ausgelöste Entzündungskaskade. Die subcutane Injektion erfolgt in einer Dosis von 2x 25 mg oder 1x 50 mg (oder 2x 50 mg) pro Woche. Auch bei Kindern mit Psoriasis vulgaris ab dem achten Lebensjahr zugelassen.
• Adalimumab: Monoklonaler Antikörper, der mit hoher Affinität und Spezifität an lösliches und membrangebundenes TNF-alpha bindet. Die Injektion erfolgt subcutan, zunächst in einer Dosis von 80 mg, eine Woche später 40 mg, anschließend 40 mg jede zweite Woche.
• Infliximab: Chimärer monoklonarer Antikörper, der spezifisch an lösliches und rezeptorgebundenes TNF-alpha bindet. Dosis 5mg/kg Körpergewicht, die intravenös verabreicht wird (Infusionen an Tag null, Woche zwei, Woche sechs, danach Erhaltungstherapie alle acht Wochen).