Spezial: Hautkrebs im Fokus der Versorgungsforschung

Mit der Nationalen Versorgungskonferenz Hautkrebs (NVKH) besteht seit 2015 ein Forum für die zukünftige zielorientierte Versorgung nach dem Vorbild der nationalen Versorgungsziele bei Psoriasis. Dr. med. Franziska Gensel und Prof. Dr. med. Matthias Augustin, beide Hamburg, berichten für DERMAforum.

Die am häufigsten auftretenden Tumore betreffen die Haut. Sie sind derzeit Gegenstand umfassender Versorgungsforschung. Gemäß der Daten der Krebsregister und der gesetzlichen Krankenkassen nehmen die Erkrankungsraten beim malignen Melanom, beim Basal- als auch Plattenepithelkarzinom sowie vor allem bei den aktinischen Keratosen seit Jahren stetig zu. Nach diesen Daten hat sich die Hautkrebsrate in den letzten zehn Jahren verdoppelt, seit den 1970er-Jahren sogar versechsfacht. So erkrankten 2012 ca. 18.000 Menschen in Deutschland an einem invasiven malignen Melanom, 195.000 Menschen an invasivem hellem Hautkrebs (Basal- oder Plattenepithelkarzinomen). Aktuelle Daten belegen, dass die Anzahl der Neuerkrankungen aufgrund der unvollständigen Meldungen an die Krebsregister, der oftmals fehlenden Dokumentation epithelialer Tumore in den Krebsregistern sowie der fehlenden Berücksichtigung von Mehrfachtumoren weit unterschätzt ist. So ist derzeit mit etwa 400.000 neuen Hautkrebserkrankungen pro Jahr zu rechnen.

Prof. Dr. med. Matthias Augustin und Dr. med. Franziska Gensel (Fotos: privat)

Zusätzlich wurden 2012 ca. 1,7 Millionen aktinische Keratosen in Deutschland behandelt, ein Umstand, der mit einer jährlichen Steigerung von 5 % die Zunahme der UV-Strahlungsexposition widerspiegelt.
Die steigende Inzidenzrate maligner Hauttumore beruht bei den Risikofaktoren heller Hauttyp, Sonnenbrände in der Kindheit, Beschäftigung in Außenberufen, Immunsuppression und Hautmalignomen in der Familie überwiegend auf einer anhaltend vermehrten Exposition der Menschen gegenüber nicht-ionisierender Strahlung (UV-Strahlung). Maßgeblich für die absolute Zunahme der Hautkrebsfälle ist auch die demografische Entwicklung unserer Bevölkerung.
Die außerordentlich hohe Steigerungsrate der UV-Exposition und des nachfolgenden Hautkrebsrisikos in den letzten 30 Jahren war Anlass zu intensivierten Präventionsmaßnahmen auf der Ebene der Primärprävention (Verhalten) sowie der Sekundärprävention (Früherkennung von Hautkrebs). Zur Unterstützung dieser Früherkennung wurde zum 01. 07. 2008 die gesetzliche Früherkennung eingeführt, nach der Kassenpatienten ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre Anspruch auf ein kostenloses Hautscreening haben. Die Inanspruchnahmequote dieses Screenings liegt in Deutschland bei ca. 33 % aller Versicherten, variiert aber regional erheblich (Abb. 1).

Bezüglich des Alters folgt die Inanspruchnahme dem Risiko: Männer als auch Frauen über 65 Jahren nehmen relativ häufig das gesetzliche Hautkrebsscreening in Anspruch. Das Geschlechtsverhältnis ist dabei ausgeglichen. Gegenstand der Versorgungsforschung ist auch die Untersuchung der kurativen Versorgung des Hautkrebses. Dermatologen sind dabei im ambulanten wie im stationären Sektor die mit Abstand am häufigsten versorgenden Ärzte.
Beim malignen Melanom ist die histologisch ermittelte Eindringtiefe der wichtigste Prädiktor für die Progression und damit auch für die Mortalität. Es konnten für Deutschland hinsichtlich der Eindringtiefe des malignen Melanoms anhand bundesweiter, histopathologischer Daten bedeutsame versorgungsbezogene Faktoren ermittelt werden:

a) Bei Männern sowie bei Personen über 70 Jahren liegt eine höhere Eindringtiefe vor.
b) Ein Vergleich zwischen den Krankenkassen zeigte, auch nach Standardisierung für Alter und Geschlecht, eine schlechtere Prognose gemessen an der Eindringtiefe der Tumore bei Versicherten der AOK und der LKK gegenüber Versicherten der Ersatzkassen (u. a. TK, DAK, Barmer GEK), der privaten Krankenversicherung und der Beamtenversorgung.
c) Die Lokalisationen variieren signifikant je nach Krankenkasse: Den größten Anteil an malignen Melanomen im Kopf-/Halsbereich wiesen Versicherte der LKK (52,3 %) und der AOK (30,2 %) auf, bei Ersatzkassenversicherten und Beamten lag dieser bei 18,5 % bzw. 17,6 %. Rumpf und untere Extremitäten dagegen waren vergleichsweise häufiger bei Privat-, BKK- und Ersatzkassen-Versicherten betroffen.
d) Im regionalen Vergleich variierte die Eindringtiefe. Die malignen Melanome waren umso dicker, je ausgeprägter der ländliche Charakter der Wohnregion des Patienten war.
e) Krankenversicherungsstatus und Wohnort haben einen maßgeblichen Einfluss auf die Eindringtiefe des Basalzellkarzinoms und konnten als wichtige Determinanten der Versorgung aufgezeigt werden.

Hypothetisch lässt sich daraus ableiten, dass bei Versicherten der AOK der Kenntnisstand und das Problembewusstsein geringer ausgeprägt sind und somit vergleichsweise spät ein Arzt aufgesucht wird. Eine weitere Rolle könnte der unterschiedliche Sozial- und Berufsstatus mit spezifischem Expositionsverhalten gegenüber UV-Strahlung spielen. Insbesondere für Versicherte der LKK kann eine erhöhte UV-Exposition aufgrund der Beschäftigung in der Landwirtschaft vermutet werden. Für ländliche Regionen muss ebenfalls die Möglichkeit eines verzögerten Arztkontaktes berücksichtigt werden.
Diese Aussagen zur Versorgungsqualität von Hauttumoren weisen einen deutlichen Handlungsbedarf insbesondere für Krankenversicherungen mit höherem Anteil an Risikopatienten auf. Dieser umfasst sowohl Maßnahmen der Früherkennung als auch der Primärprävention.
Zur Verbesserung der Hautkrebsversorgung in Deutschland gilt es, das Bewusstsein der Versicherten auf das Recht nach Inanspruchnahme des kostenlosen Hautkrebsscreenings zu stärken, dieses Screening qualitativ und mit strukturierter und optimierter Kooperation zwischen Hausärzten und Dermatologen umzusetzen und auch nach umsichtiger Aufklärung und Patientenführung eine sorgfältige Indikation zur Therapie zu stellen. Im Vordergrund sollte aber vor allem stehen, die Bevölkerung zur Verhaltensänderung insbesondere hinsichtlich UV-Schutz anzuhalten.

Willkommene Ergänzung der Vorsorgeaktivitäten

Bundesweit werden im Rahmen der Prävention auch durch eine zunehmende Anzahl von Unternehmen betriebliche Hautkrebsscreenings durch Dermatologen angeboten. Diese stellen für Berufstätige eine willkommene Ergänzung der Vorsorgeaktivitäten in Deutschland dar, da sie häufig mit einem geringeren organisatorischen Aufwand und nur kurzen Abwesenheitszeiten vom Arbeitsplatz verbunden sind. Neben dem unmittelbaren sekundär-präventiven Nutzen der Früherkennung behandlungsbedürftiger Befunde ist ein weiterer Nutzen die ausstrahlende Wirkung des Screenings auf das persönliche primär-präventive Verhalten wie auch auf das primär- und sekundär-präventive Verhalten von Familien, Freunden und Kollegen.
Hauttumore weisen einen heute erheblichen und zukünftig weiter steigenden Bedarf nach Versorgung und dermatologischer Expertise auf. Die Auswirkungen auf die medizinische Versorgung in Deutschland sind bedeutend und präventive Maßnahmen wie Primärprävention und Früherkennung sind essenziell zur Abwendung weiterer Progression des Bedarfes und der Morbidität an dieser Volkskrankheit. Die dermatologischen Fachverbände haben diese Herausforderung erkannt und mit der Nationalen Versorgungskonferenz Hautkrebs (NVKH) seit 2015 ein Forum für die zukünftige zielorientierte Versorgung nach dem Vorbild der nationalen Versorgungsziele bei Psoriasis aufgebaut. Damit wurde erstmals für einen onkologischen Organbereich systematisch eine Konzeption für die verbesserte Versorgung entwickelt. Die NVKH lehnt sich unmittelbar an den Nationalen Krebsplan an und integriert neben Patientenvertretern und Selbstverwaltung auch eine Vielzahl weiterer versorgender ärztlicher Disziplinen und Verbände. In einem interdisziplinären Ansatz mit einem umfassenden Zielprogramm wird zunächst die Versorgungssituation analysiert und nachfolgend durch versorgungswirksame Maßnahmen im Benehmen aller Akteure verbessert. Erste Ergebnisse sind noch in 2016 zu erwarten.