Vorsicht bei Kooperationen
Gestaltungsmissbrauch Bei Praxisgemeinschaften kann sich leicht, meist unwissentlich, durch die Betreiber ein rechtlicher Missbrauch einschleichen. Die auf Medizinrecht spezialisierten Rechtsanwälte Dr. med. Dr. jur. Reinhold Altendorf und Philipp Pürner, München, erläutern die genauen Zusammenhänge.
Bei dem Zusammenschluss mit anderen Kollegen stehen Dermatologen vor einer breiten Auswahl an Kooperationsmöglichkeiten: Neben der klassischen Form der örtlichen Gemeinschaftspraxis bietet sich
die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums oder einer Praxisgemeinschaft an. Fachgleiche und fachverschieden Ärzte haben nunmehr die Wahl zwischen drei
Ausgestaltungsmöglichkeiten.
Im Rahmen eines MVZ und einer Gemeinschaftspraxis erfolgt eine gemeinsame Berufsausübung, man spricht auch von einer Berufsausübungsgemeinschaft. Es besteht ein gemeinsamer Patientenstamm, der
Behandlungsvertrag wird durch das MVZ beziehungsweise durch die Gemeinschaftspraxis, nicht durch einen einzelnen Arzt geschlossen.
„Sind größere Überschneidungen der Patienten zu erwarten, sollte einer Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ der Vorzug gegeben werden.“
Anders ist dies bei der in diesem Artikel näher behandelten Praxisgemeinschaft. In der Berufsordnung finden wir für diese Kooperationsform den Begriff der Organisationsgemeinschaft, welcher den
Kern der Praxisgemeinschaft treffend umschreibt: Im Rahmen der Praxisgemeinschaft erfolgt eine gemeinsame Nutzung der Praxisorganisation, das heißt der Praxisräumlichkeiten, der gesamten
Praxisinfrastruktur und des Praxispersonals. Mitglieder einer Praxisgemeinschaft können nicht nur einzelne Ärzte mit ihren Einzelpraxen sein, sondern auch Gemeinschaftspraxen oder Medizinische
Versorgungszentren. Die ärztlichen Leistungen erbringen die Mitglieder der Praxisgemeinschaft selbstständig und getrennt voneinander. Der Behandlungsvertrag wird mit der einzelnen Praxis, das
heißt mit dem einzelnen Arzt, geschlossen. Ziel des Zusammenschlusses zu einer Praxisgemeinschaft ist dadurch in erster Linie eine wirtschaftliche und kostensparende Nutzung von sachlichen und
personellen Praxismitteln.
Ausprägung der getrennten Berufsausübung ist, dass innerhalb einer Gemeinschaftspraxis nur eine geringe Anzahl von Überschneidungen von Patienten zulässig ist. Bei einem zu großen gemeinsamen
Patientenstamm kann daher teilweise davon ausgegangen werden, dass die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft missbräuchlich gewählt wurde. Hintergrund dieser Problematik ist, dass in einer
Praxisgemeinschaft die Behandlung eines Patienten durch eines oder mehrere Mitglieder der Praxisgemeinschaft jeweils als einzelner Behandlungsfall anzusehen ist. Es können damit jedes Mal die
Grundpauschale und alle Ziffern des EBM abgerechnet werden, wohingegen eine Doppelabrechnung in einer Gemeinschaftspraxis durch die für diese geltenden speziellen Abrechnungsbestimmungen
verhindert wird.
Patientenüberschneidung vermeiden
Eine zu große Patientenüberschneidung kann die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung nach sich ziehen. Die Richtlinie nach § 106a SGB V, welche den Inhalt und die Durchführung von
Abrechnungsprüfungen regelt, unterscheidet im § 11 Absatz 2 hierbei zwischen versorgungsbereichsidentischen und versorgungsbereichsverschiedenen Praxisgemeinschaften. Bei Letzteren wird eine
Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn eine Patientenidentität von mehr als 30 % vorliegt. Bei versorgungsbereichsidentischen Praxisgemeinschaften liegt die Schwelle mit einer Patientenidentität
von mehr als 20 % nochmals niedriger.
Folge der Durchführung einer Plausibilitätsprüfung kann, sofern für die Patientenidentität keine Begründung beispielsweise durch berechtigte Vertretungen gefunden werden kann und sich das
gemeinsame Patientengut bestätigt, eine Honorarrückforderung sein.
Implausible Behandlungsfälle
In einer aktuellen Entscheidung vom Ende letzten Jahres hat das Bundessozialgericht die Beurteilung der Patientenidentität nochmals präzisiert und klargestellt, dass die Grundsätze des
Gestaltungsmissbrauchs bei Praxisgemeinschaften, auch bei Praxisgemeinschaften bestehend aus Leistungserbringer aus unterschiedlichen Versorgungsbereichen, anzuwenden sind (BSG, Beschl. v.
11.10.2017 – B 6 KA 29/17 B). Ein MVZ, in dem Ärzte des fachärztlichen Versorgungsbereiches tätig waren, war in einer Praxisgemeinschaft mit einer hausärztlich tätigen Internistin verbunden.
Die ermittelte Quote implausibler gemeinsamer Behandlungsfälle lag bei 77,83 %. Das vom MVZ angeführte Argument, es sei bei der Beurteilung der Überschneidungsquote auf die einzelnen Fachärzte
abzustellen und nicht auf das MVZ als Ganzes, fand bei dem Gericht kein Gehör. Vielmehr bekräftigte das Bundessozialgericht, dass es, wie sich auch aus dem Wortlaut des oben angesprochenen § 11
Abs. 2 der Prüfungsrichtlinie ergibt („auf die abrechnenden Praxen bezogen“), allein auf eine tatsächlich vorliegende Überschneidungsquote zwischen den Praxisgemeinschaftspartnern ankomme. Auch
bei unterschiedlichen Fachrichtungen bestehe die Gefahr von Doppelabrechnungen und künstlicher Fallzahlsteigerung, da es allgemeine fachübergreifende Gebührenpositionen gebe, welche von Ärzten
jeder Fachrichtung abgerechnet werden könnten. Schließlich stellte das Gericht fest, dass bereits der Verstoß gegen die formalen Regelungen der Unterscheidung zwischen einer
genehmigungspflichtigen Gemeinschaftspraxis und einer lediglich anzeigepflichtigen Praxisgemeinschaft zur Bejahung eines normativen Schadens führe. Für die Praxis bedeutet dies, dass bei der Wahl
der Kooperationsform Vorsicht anzuraten ist. Die Wahl kann und darf sich nicht nur nach dem Wunsch der beteiligten Ärzte richten, vielmehr ist genau zu eruieren, wie sich der tatsächliche
Behandlungsablauf darstellen wird. Sind größere Überschneidungen der Patienten zu erwarten, sollte einer Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ der Vorzug gegeben werden. Anderenfalls drohen neben
Honorarrückforderungen disziplinarrechtliche oder gar strafrechtliche Konsequenzen.
Kontakt
Prof. Dr. iur. Dr. med. Reinhold Altendorfer
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht und Facharzt für AllgemeinmedizinHochschullehrer (l.)
und
Philipp Pürner
Rechtsanwalt (r.)
Altendorfer Rechtsanwälte
Herzog-Heinrich-Straße 11
80336 München