Gastkommentar: Laser, IPL und Co. – Anwendungen außerhalb der Medizin

Medizinisch-kosmetische Bananenrepublik

In der letzten Ausgabe von DERMAforum äußerte sich eine Vertreterin des Bundesamtes für Strahlenschutz erstmalig überraschend klar zu Anwendungen von Laser, IPL und Co. außerhalb der Medizin. Man muss aber die Hintergründe betrachten, kommentiert Dr. med. Klaus Hoffmann, Bochum.

Dr. med. Klaus Hoffmann (Foto: Hoffmann)
Dr. med. Klaus Hoffmann (Foto: Hoffmann)

Am 29. 07. 2009 wurde ein Gesetz zum Schutz vor nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSG) beschlossen. Das Gesetz ist zuletzt am 08. April 2013 geändert worden. Das Gesetz umfasst elektrische, magnetische und elektromagnetische Felder, optische Strahlung als auch Ultraschall. Es regelt den Schutz des Menschen in der Medizin, in der Ausübung der Heil- und Zahnheilkunde, aber auch in der Ästhetik.
Ähnlich den Vorschriften, die wir schon aus unseren radiologischen, diagnostischen und Strahlungstechniken kennen, heißt es in dem Gesetz ebenfalls, dass Grenzwerte festgelegt werden sollen und dass eine berechtigte Person eine rechtfertigende Indikation stellen soll. Anders gesagt: Massive Beschränkungen waren zu erwarten.
Berechtigte Personen können für medizinische Anwendungen nur Ärztinnen oder Ärzte sein. Es ist immer eine Differentialdiagnose nötig, daraus ergibt sich ein Arztvorbehalt. Das bedeutet, dass wenn eine Enthaarung, die durchaus auch in „nichtmedizinischer Indikation“, also „kosmetisch“, möglich ist, vorgenommen wird, darf ausschließlich nur ein Arzt oder eine Ärztin tätig werden (oder jemand unter direkter Aufsicht).
Im Gesetz steht auch, dass eine Feststellung getroffen werden muss, dass der gesundheitliche Nutzen einer Anwendung, im Sinne einer Strahlung am Menschen, größer ist als das Risiko. Das bezieht sich insbesondere auf die Anwendung in der Medizin, geregelt in § 2 des Gesetzes, aber, wie im letzten DERMAforum korrekt ausgeführt, ohne ärztliche Untersuchung sind eben auch kosmetische Anwendungen unzulässig. Bezüglich des Schutzes bei kosmetischen und sonstigen Anwendungen heißt es im Gesetz: Anlagen, die entsprechende Strahlungen aussenden, dürfen zu kosmetischen Zwecken oder sonstigen Anwendungen am Menschen außerhalb der Heil- und Zahnheilkunde nur betrieben werden, wenn bei ihrem Betrieb die in einer Rechtsverordnung festgelegten Anordnungen eingehalten werden. Hier genau ist das Problem.
Die Bundesregierung drückt sich seit mehreren Legislaturperioden darum, die entsprechenden Rechtsverordnungen zu tätigen. Die Lobbyisten der Kosmetikindustrie verhindern das? Die ärztlichen Standesvertreter, die die Patienten schützen müssten, verharren in einer Art „Duldungsstarre“. Beratend für die Bundesregierung ist hier die Strahlenschutzkommission tätig. Frau Dr. Asmus, die im letzten DERMAforum schrieb, arbeitet genau da.


In den Ausschüssen verbittert gekämpft


Hier haben Ausschüsse getagt, die entsprechende Empfehlungen zusammengefasst haben. Verbittert wurde in den Ausschüssen um einzelne Textpassagen gekämpft. Hierbei ging es insbesondere darum, was wissenschaftlich begründbar ist. Nur das, was wissenschaftlich auch tatsächlich eindeutig belegbar ist, sollte zur Grundlage der Empfehlung der Strahlenschutzkommission werden. Kernfrage dabei war und ist: Ist es tatsächlich belegbar, dass Laien mehr Unheil mit Lasern anrichten als Ärztinnen und Ärzte? Das ist ein Blödsinn. Es ist auch nicht durch eine Studie bewiesen, dass die Freigabe des Besitzes von Schusswaffen an jedermann gefährlich ist. Also ist der Verkauf ab sofort o. k. – wie bei Lasern? Da es keine Studie gibt, die ausreichend wissenschaftlich belastbar ist, ist all dies nur mit „Hilfskonstruktionen“ darstellbar. Wenn sich heute das Bundesamt für Strahlenschutz, namentlich Frau Dr. Asmus, in der letzten Ausgabe des DERMAforum entsprechend äußert, ist dies hier hilfreich. Man fragt sich aber, warum das federführende Ministerium sich bislang nicht gegenüber den „Bremsern“ innerhalb der Ministeriallandschaft hat durchsetzen können.
§ 5 des NiSG ermächtigt die Bundesregierung ganz eindeutig, eine Rechtsverordnung durch einen Kabinettsbeschluss zu erlassen, die die Forderungen die Ärztinnen und Ärzte und jetzt wohl auch des Bundesamtes erfüllt. Nachdem das in der letzten Bundesregierung nicht passiert ist, steht es sogar im neuen Koalitionsvertrag, dass es in der jetzigen Legislaturperiode durchgesetzt werden soll. Aber es passiert im Grunde wieder nichts. Es besteht nach wie vor das politische Problem, dass abertausende von Geräten, diese zum Teil in allerschlechtester Qualität, nach Deutschland eingeführt wurden und durch Laien eingesetzt werden. Enthaarungsstudios gibt es in jeder Stadt Dutzende, das Gleiche gilt mittlerweile für Tattooentfernungsgeräte. Hier reicht ein Grundkurs nach den Unfallverhütungsvorschriften und eine Einweisung durch den Hersteller, wenn dies überhaupt geschieht, und schon sind „Spezialisten“ geboren. Dies in einem Land, wo man einen Angelschein und eine Holzsammelgenehmigung benötigt.
Letztlich laufen einige wenige Ärztinnen und Ärzte in den entsprechenden Ausschüssen und Ministerien Sturm, um etwas zu ändern. Plötzlich äußert sich das Ministerium ganz im Sinne des medizinischen Sachverstandes, sodass man sich aber dann fragen muss, warum denn jahrelang nichts passiert ist. Setzt sich nun eine Bundesbehörde von den Ministerien ab, weil sie das „Nichtstun“ nun nicht mehr mit verantworten will?
Hier stellt sich die Frage, ob nicht möglicherweise verschiedene Ministerien mit verschiedenen Meinungen auf die Rechtsverordnung Einfluss nehmen, sodass man sich am Ende gegenseitig blockiert? Hinter vorgehaltener Hand hört man das als Gerücht immer wieder. Gerade aus dem Gesundheitsministerium, von dem man ja eigentlich annehmen sollte, dass es besonderes Interesse am Schutz der Gesundheit der Bevölkerung hat, hört man quasi nichts; ein Totalversagen!


Garantie der freien Berufsausübung


Das Problem ist, dass man Angst hat, die Laien, die zuvor genannt wurden, von Behandlungen auszuschließen. Hier wird von der grundgesetzlichen „Garantie der freien Berufsausübung“ fabuliert. Das ist lächerlich, wenn es um den Schutz von Gesundheit geht.
Es kann nicht sein, dass eine Kosmetikerin oder ein Heilpraktiker Pigmentmale mal eben so mit dem Laser entfernen darf und Ärztinnen und Ärzte für das Hautkrebsscreening nach ihrer ärztlichen Approbation und Facharztausbildung noch eine zusätzliche Ausbildung für das Screening absolvieren müssen, bevor sie auch nur beurteilen dürfen, ob ein Pigmentmal gut- oder bösartig ist. Das ist alles so widersinnig, dass man sich in einem Alptraum wähnt.
In den Diskussionen hat sich aber schnell herausgestellt, dass es juristisch schwierig ist, Laien – gerade dann, wenn eben die Studienlage schlecht ist – die nicht Ärztinnen oder Ärzte sind, von der Behandlung mit Lasern und IPL-Geräten auszuschließen.
Hier kann nur mit dem Schutz der Menschen argumentiert werden, das heißt, entweder man geht den Weg aus Dänemark, dass nur Dermatologinnen und Dermatologen solche Geräte anwenden dürfen, oder aber man fordert, dass die Anwendung solcher Geräte nur nach Vorstellung bei einer Dermatologin oder Dermatologen angewendet werden dürfen. Das sollte auch die Forderung aller Fachverbände sein, dieses ist unstrittig. Die Sensation ist, dass es nun auch eine Vertreterin des Bundesamtes für Strahlenschutz explizit fordert.
Irriger hingegen wird es beim Ausbildungsstand. Letztlich ist es das Argument der Ärztinnen und Ärzte, dass sie eine bessere Ausbildung haben und deswegen bei der Anwendung derartiger Gerätschaften Menschen weniger gefährdet werden. Es sollte sich daher jeder, der Interesse an diesem Gebiet hat, fragen, ob er nicht noch einmal bereit wäre, eine Prüfung zu machen, die auch durchaus ernst zu nehmen ist, um diejenigen zu verdrängen, die als quasi „Scharlatane“ unterwegs sind. Wenn man eine solche scharfe Prüfung fordern würde und alle die gleiche Zugangsberechtigung zu der Prüfung hätten, dürfte es relativ zügig dazu kommen, dass es für Laien uninteressant wird, solche Gerätschaften einzusetzen, wenn grundlegende dermatologische Kenntnisse abgefordert werden. Es darf auch davon ausgegangen werden, dass schon alleine die Grundkenntnis der notwendigen Differentialdiagnosen fast ausschließlich bei Dermatologinnen und Dermatologen bekannt ist.


Differentialdiagnose vor Anwendung notwendig


Dass eine solche Differentialdiagnose vor Anwendung eines Gerätes notwendig ist, sagt ein Rechtsgutachten der auf Medizinrecht spezialisierten Juristin Dr. Gwendolyn Gemke aus München, das durch kein Ministerium oder anderes Gutachten jemals widerlegt worden ist. Wenn dann aber eine Differentialdiagnose notwendig ist, müssen eben auch die entsprechenden Diagnosen bekannt sein. Das lässt sich in Prüfungen abfragen, die mit höchster Wahrscheinlichkeit Dermatologinnen und Dermatologen leichter bestehen werden als ein Tätowierer oder anderer medizinischer Laie. Natürlich muss man dann auch noch einmal die Fach- und Sachkunde in der Physik und Lasertechnik auffrischen und nachweisen. Man muss sich darauf nur einlassen.
Dass die Politik einen Arztvorbehalt beschließen wird und sich damit einen „Shitstorm“ ohnegleichen aus der Kosmetikbranche und anderen interessierten Bereichen einhandelt, dies – zumal vor einer Bundestagswahl – ist mehr als unwahrscheinlich. Es muss aber von unseren Standesvertreterinnen von der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft bis hin zu allen anderen Fachgesellschaften strengstens darauf geachtet werden, dass nicht in den Hinterzimmern der Ministerien eine Rechtsverordnung gezimmert wird, die dann kurz vor der Bundestagswahl in aller Schnelligkeit durchgepeitscht wird.
Um es noch einmal klar zu sagen: Das oben genannte NiSG bemächtigt die Bundesregierung, eine Verordnung zu erlassen, die relativ schnell in Kraft treten kann. Derartige Verordnungen werden viel schneller durchgebracht als Gesetze. Es ist daher hohe Zeit, dass alle Verbände Einfluss auf die entsprechende Verordnung nehmen.


Mehr als widerstrebende Interessen


Man darf sich durch den Artikel im letzten DERMAforum aus dem Bundesamt für Strahlenschutz nicht einlullen lassen, dass alles in trockenen Tüchern oder auch nur halbwegs in geordneten Bahnen läuft. Es gibt hier mehr als widerstrebende Interessen, die genau gegenläufig zu dem sind, was Frau Asmus geschrieben hat.
Wie gesagt: Man könnte diesen Artikel möglicherweise auch so verstehen, dass das Bundesamt seine Hände rein wäscht, um öffentlich Distanz zu den anderen Bestrebungen innerhalb der mit dem Gesetz befassten Stellen zu gewinnen. Denn hier ist es eindeutig so, dass man am liebsten alles so lassen möchte, wie es ist.
Anders kann es nicht verstanden werden, dass acht Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes, bei tausenden von geschädigten Patienten, noch immer keine Rechtsverordnung vorhanden ist. Sicher spielt hier auch die Untätigkeit der ärztlichen Organisationen, bei denen wir Mitgliedsbeiträge bezahlen, aber die in dieser Sache nicht substanziell und spürbar tätig werden, eine Rolle. Die Frage ist, ob genug öffentlicher Druck aufgebaut werden kann, sowohl die Regierung als auch die Fachverbände noch einmal in Richtung der berechtigten Schutz­interessen unserer Patientinnen und Patienten zu mobilisieren. Das in der Sache federführende Amt für Strahlenschutz, das ja auch an der Strahlenschutzkommission beteiligt ist, muss sich fragen lassen, warum noch immer keine Empfehlungen zu den entsprechenden Technologien auf der Internetseite der Strahlenschutzkommission veröffentlicht wurden und warum das Bundesamt nicht mit aller Kraft, wenn es sich denn nun so äußert wie im letzten DERMAforum, versucht hat, den Arztvorbehalt, so wie er in den alten Strahlenschutzkommissionsempfehlungen vorhanden war, zu verteidigen.


Forschungsvorhaben nur durch Zufall erfahren


Die angesprochenen Forschungsvorhaben des Bundesamtes sind so veröffentlicht worden, dass es die zuständigen ärztlichen Fachverbände, selbst die Mitglieder der entsprechenden Fachausschüsse der Strahlenschutzkommission, nur durch Zufall erfahren haben. Genaue Inhalte des Vergabeverfahrens und der vergebenen Aufträge sind bis heute leider nicht bekannt. Ergebnisse schon gar nicht. Auch dies hinterlässt einen bitteren Beigeschmack.
Im Grunde wäre der Arztvorbehalt, so wie er von der Strahlenschutzkommission jahrzehntelang gefordert wurde, die beste Lösung für die Gesamtproblematik. Das Leben hat aber diese sachlichen Argumente offensichtlich überholt und niemand ist bereit, den Laien die Geräte wieder wegzunehmen.
Das erinnert sehr an die Probleme mit der Waffenlobby in den USA. Große Laserfirmen verkaufen im Übrigen auch, entgegen der Lippenbekenntnisse, an Laien, wenn diese die teuren Geräte bezahlen können. Geschäftemacher, die mit Enthaarungs- oder Tattooentfernungsketten Millionen scheffeln, haben auch gute Anwälte und offensichtlich bessere Lobbyisten als die Ärztinnen und Ärzte. Davor hat die Politik Angst. Auf der Strecke bleiben die Patientinnen und Patienten denen empfohlen wird, sich selber sachkundig zu machen. Bei der Kompliziertheit der Materie einen solchen Vorschlag zu machen ist, gelinde gesagt, perfide. Derzeit ist Deutschland eine medizinisch-kosmetische Bananenrepublik.

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