Dermatologische Lasermedizin

Aktuelle Trends und Entwicklungen

Laser- und Lichtbasierte Therapien sind für die tägliche dermatologische Praxis von zunehmender Bedeutung. PD Dr. med. Peter Arne Gerber, D.A.L.M., Düsseldorf, stellt in Frankenthal aktuelle Trends anhand von Literatur und eigenen Erfahrungen vor.

Fotos: Gerber
PD Dr. med. Peter Arne Gerber

Mit einer Punktprävalenz von 12,4% ist die Onychomykose eine der häufigsten chronischen Infektionserkrankungen der deutschen Bevölkerung (Abeck D et al., 2000). Etablierte Therapiekonzepte umfassen eine konsequente medizinisch-kosmetische Nagelpflege mit der Entfernung erkrankten Nagelmaterials z.B. durch Verwendung Urea-haltiger Externa sowie die Anwendung topischer (Creme und/oder Lack) und systemischer Antimykotika oder Kombinationen derselben. Eine aktuelle Multicenterstudie von Paul et al. an 142 Patienten demonstriert, dass eine sequentielle Therapie einer Monotherapie signifikant überlegen ist (Paul C et al., 2013).

Da aber auch durch diese Maßnahmen häufig keine Abheilung der Onychomykose erreicht werden kann und/oder viele Patienten die Einnahme systemischer Antimykotika scheuen oder entsprechende Kontraindikationen bestehen, werden seit einigen Jahren zunehmend nicht-ablative Lasersysteme für die Behandlung des Nagelpizes eingesetzt. Der antimykotische Wirkmechanismus der Lasertherapie ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Der Blick in die Literatur zeigt eine Abnahme der für die jeweiligen Studien oder Systeme berichteten Ansprech- bzw. Heilungsraten über den Verlauf der vergangenen Jahre und deutlich geringere Raten für höherrangig publizierte Studien. Während frühe Studien wie etwa die von Kozarev et al. (2010) noch auf eine Revolution in der Onychomykosetherapie hoffen ließen mit Abheilungsraten von 95,8% und eine 100%ige Regression nach zwölf Monaten, wird die neue Technik mittlerweile deutlich kritischer diskutiert. So konnten etwa Zhang und Kollegen in einer Studie aus 2012 eine Ansprechrate von 51-68% nach Behandlung mit einem 1064 nm Nd:YAG-Laser zeigen, während Carney und Kollegen (2013) in einer hochrangig publizierten Studie bei ihren Patienten nach fünf Sitzungen mit einem 1064 nm Nd:YAG-Laser keinerlei klinische Effekte erzielen konnten. In einer aktuellen Pilotstudie der Arbeitsgruppe um Raulin konnte bei einem Vergleich zweier verschiedener 1064 nm Nd:YAG-Lasersysteme nach neun Monaten eine kulturelle Heilung – also negativer Befund der Pilzkultur nach Lasertherapie – in ca. 65% der Fälle nachgewiesen werden. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden verwendeten Systemen („Gefäßlaser“ vs. „Nagellaser“) zeigte sich hierbei nicht (Hees H et al., 2014). Hollmig und Mitarbeiter schließlich kommen in einer weiteren hochrangig publizierten Studie an 27 Patienten zum Ergebnis, dass zwei Sitzungen mit einem 1.064 nm Nd:YAG-Laser nach zwölf Monaten keinen Effekt mehr auf das Ausmaß der Onychomykose hatte, auch wenn sich nach drei Monaten zunächst ein Ansprechen gezeigt hatte (Hollmig ST, 2014). Orthmann und Jenne schließlich berichten in einer nicht PubMed-gelisteten Studie über gute Erfolge unter Verwendung eines 1.064 nm Tabletop-Diodenlasers (2014). Spannend erscheint die Frage, ob sich durch die Kombination von Laser und antimykotischer Systemtherapie synergistische Effekte erzielen lassen. Erste Hinweise liefert hier eine Studie von Xu et al., die nach einem Zeitraum von zwölf Wochen signifikant höhere Heilungsraten für die Kombination im Vergleich zur jeweiligen Monotherapie zeigen konnte (Xu Y, 2014). Eigene Erfahrungen zeigen, dass die nicht-ablative Lasertherapie der Onychomykose bei einigen Patienten durchaus einen Effekt erzielen kann (Bunert N & Gerber PA et al., 2013). Vergleicht man die Ergebnisse publizierter Studien, scheint die Effektivität der Therapie nicht auf die Verwendung einer spezifischen Wellenlänge limitiert zu sein. Entscheidend ist wohl vielmehr eine Erhitzung des Nagels auf Temperaturen >50°C. Für eine abschließende Beurteilung bleibt aber die Durchführung halbseitenkontrollierter Studien mit relevanten Fallzahlen wünschenswert (Studiendesign: behandelter vs. nicht-behandelter Nagel, intraindividuell). Kontraindikation für eine nicht-ablative Lasertherapie der Onychomykose ist die Behandlung unter Anästhesie oder das Vorliegen einer Sensibilitätsstörung. Moutran et al. berichteten kürzlich (2014) den Fall einer Nekrose und Zehenamputation nach 1.064 nm Lasertherapie einer Onychomykose bei einer 64-jährigen Patientin mit diabetischer Polyneuropathie.

 

Laser assisted drug delivery (LADD)


Als äußerste Grenzschicht des Organismus zur Umwelt bildet die Epidermis mit dem Stratum corneum eine dichte physikalische sowie chemische Barriere. Folglich ist eine Penetration von extern applizierten Pharmaka und deren Bioverfügbarkeit in tieferen Hautschichten limitiert (Nino M et al., 2010). Ein neue Technik, die es ermöglichen kann die epidermale Barriere kontaktfrei zu überwinden und somit die Bioverfügbarkeit topisch applizierter Wirkstoffe im Sinne einer Laser assisted drug delivery (LADD) zu erhöhen, ist die fraktional ablative Lasertherapie (AFXL). Erstmals durch Manstein und Anderson in 2004 beschrieben, wird bei der AFXL der Impuls ablativer Lasersysteme (2.940 nm Er:YAG-Laser, 10.600 nm CO2-Laser) mittels computergesteuerter Scanner oder Mikrolinsenarrays auf multiple Mikroablationszonen (MAZ) verteilt. Die nadelstichartigen MAZs (Durchmesser ca. 250 bis 350 µm) ermöglichen dann die verbesserte Penetration topisch applizierter Wirkstoffe über die epidermale Barriere. Am besten belegt ist die klinische Relevanz der LADD aktuell im Kontext der sogenannten Laser-assistierten photodynamische Therapie (Laser-PDT). Gilt die konventionelle PDT heute bereits Goldstandard bei der Feldtherapie aktinisch-geschädigter Haut, lässt sich die Effektivität der PDT durch eine Vorbehandlung mit AFXL nochmals signifikant steigern. Eine der wichtigsten Studien, die in diesem Kontext in 2012 durch Togsverd-Bo et al. publiziert wurde, belegt die signifikant überlegene Effektivität einer AFXL-PDT im Vergleich zur konventionellen PDT. So zeigte sich drei Monate nach der Behandlung aktinischer Keratosen eine Abheilungsrate von 90 % für die AFXL-PDT vs. 67 % für die konventionelle PDT. Vergleichbare Ergebnisse berichteten Ko et al. (2013) für die Er:YAG-AFXL-PDT des Morbus Bowen sowie Helsing et al. (2013) für die AFXL-PDT aktinischer Keratosen und „warzenähnlicher Läsionen“ in einem Kollektiv organtransplantierter Patienten. Generell ist bei der AFXL-PDT ein im Vergleich zur konventionellen PDT verstärktes Auftreten therapiebegleitender Nebenwirkungen zu beachten (siehe Abbildung). Eigene Erfahrungen schließlich demonstrieren auch eine verstärkte klinische Reaktion nach der LADD von Ingenolmebutat bei der Therapie der aktinischen Feldkanzerisierung (Braun SA & Gerber PA et al., 2015).

Abgesehen von der Behandlung nicht-melanozytärer Hauttumoren und Präkanzerosen finden sich in der Literatur zudem Berichte über die LADD von Glukokortikosteroiden (z.B. Therapie hypertropher Narben), von Vitaminen und Antioxidantien (Rejuvenation), von Methotrexat oder auch perspektivische Berichte zum Einsatz der bei der klassischen Vakzinierung oder bei der allergologischen Hyposensibilisierung. In Zusammenschau mit der vorbeschriebenen Studienlage zur Lasertherapie der Onychomykose ist abschließend auch eine aktuelle Studie von Lim et al. (2014) zur LADD einer antimykotischen Creme zu nennen. Die Autoren beschreiben ein Ansprechen von 92% und eine Heilungsrate von 50% nach drei Sitzungen einer CO2-AFXL in Kombination mit der LADD einer Amorolfin-haltigen Creme. Das Potenzial der LADD für die Dermatopharmakotherapie erscheint also bei weitem noch nicht ausgeschöpft.

Bild: Gerber

Laser assisted drug delivery (LADD) im Kontext der photodynamischen Therapie (AFXL-PDT). (A) Aktinische Feldkanzerisierung des Dekolletés einer 72-jährigen Patientin. Links: Konventioneller PDT. Rechts: AFXL-PDT (Er:YAG-Laser). (B) Tag 5 post Therapie: Deutlich verstärkte Entzündungsreaktion im AFXL-PDT vs. PDT Areal. (C) Befund ca. zwei Monate nach Therapie: Verbesserte Reduktion der aktinischen Keratosen sowie ein deutlich besseres taktiles Hautrelief (engl. tactile roghness) im AFXL-PDT Areal.


Lasertherapie von Tätowierungen


Laut einer aktuellen Umfrage der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) in Kooperation mit der Ruhruniversität Bochum sind in Deutschland heute ca. 9% der Bevölkerung tätowiert. In der Altersgruppe zwischen 25 und 35 Lebensjahren liegt der Anteil sogar bei ca. 22%. Schätzungen beziffern den Anteil der Tätowierten, die im Verlauf ihre Tätowierung wieder entfernen lassen wollen, auf ca. 10%. Goldstandard der narbenfreien Tattooentfernung ist die Behandlung mit Pigmentlasern. Gewarnt wird hingegen vor anderen, angeblich „schonenden“ oder „natürlichen“ Verfahren, wie etwa der Injektion von Milchsäure. Eine Stellungnahme des Bundesamtes für Risikobewertung (BfR) aus dem Jahre 2011 (Nr. 033/2011) bezeichnet in diesem Kontext 40%ige Milchsäure als gesundheitlich nicht unbedenklich und warnt vor teils schweren Entzündungsreaktionen mit Narbenbildung. Voraussetzung für die erfolgreiche Entfernung von Tattoopigmenten ist die Anwendung von Lasersystemen mit Güteschaltung. Konventionelle gütegeschaltete (q-switched) Laser emittieren hochenergetische Riesenimpulse mit Pulslängen im Nanosekundenbereich. Hierdurch werden Tattoopigmente stark erhitzt und photoakustisch zersprengt. Die entstehenden Mikrofragmente werden dann in der Folge über das Immunsystem abtransportiert bzw. über die Epidermis ausgeschleust. Die Dauer dieses Prozesses und die Regenerationszeit der Haut von bis zu sechs Wochen begründet die lange Dauer (vier bis sechs Wochen) der Behandlungsintervalle. Da für die komplette Entfernung von Laientätowierungen in der Regel vier bis sechs Sitzungen, für die Entfernung von Profitätowierungen zum Teil aber über 20 Sitzungen benötigt werden, resultieren lange, teils mehrjährige Behandlungszeiträume (Gerber PA, 2014). Eine interessante Innovation versprechen hier neue Lasersysteme mit extrem kurzen Pulsdauern im Picosekundenbereich. Die Verkürzung der Impulsdauer soll hierbei eine Verschiebung die Laserwirkung von einem thermischen in Richtung eines verstärkten photoakustischen Effekts bewirken. Tattoopigmente werden somit effektiver zersprengt und die Anzahl der benötigten Sitzungen sinkt. Gleichsam wird eine verminderte Bildung potenziell toxischer Metaboliten propagiert, die in Folge der Erhitzung von Tattoofarben womöglich entstehen könnten. In einer der ersten Studien zur Entfernung von Tätowierugnen mittels Picosekundenlasern beobachteten Brauer und Kollegen (2012) an zehn Patienten mit mehrfarbigen Tätowierungen eine Aufhellung von blauen und grünen Pigmenten um 75% nach ein bis zwei Sitzungen. Betrachtet man sich allerdings die in der Originalpublikation abgebildeten Behandlungsergebnisse, so zeigen sich in Anteilen der Tätowierungen Anzeichen für hautstrukturelle Veränderungen bis hin zur Narbenbildung. Auch für die sogenannten „Pico-Laser“ stehen also derzeit randomisierte Studien mit relevanten Patientenzahlen, die die Effektivität und Sicherheit der neuen Systeme gegenüber konventionellen gütegeschalteten Lasersystemen belegen, noch aus. Da aber mittlerweile entsprechende Systeme von verschiedenen Herstellern angeboten werden und entsprechende Behandlungen stark nachgefragt werden, sollten entsprechende Ergebnisse auf absehbare Zeit vorliegen.


Repetitiv nach jeweils 20 Minuten


Neben den Pico-Lasersystemen wurde in den letzten Jahren aber auch über eine weitere interessante Neuerung im Kontext der Lasertherapie von Tätowierungen berichtet. So bezeichnet „R20“ eine neue Technik, die es ermöglicht, Tätowierungen auch mit konventionellen gütegeschalteten Lasersystemen effektiver zu entfernen. Vereinfacht erfolgt hierbei eine repetitive Behandlung einer Tätowierungen in Abständen von jeweils 20 Minuten in einer einzigen Sitzung (Repetitiv nach jeweils 20 Minuten = „R20“). In der Originalpublikation von Rox Anderson und Kollegen (2012) konnte durch Verwendung der „R20“-Methode bei zwölf Patienten 61% der Tätowierungen einer einzigen Sitzung mit jeweils vier Behandlungsdurchgängen komplett entfernt werden. Auch in unseren Händen erwies sich die „R20“-Methode als äußerst effektiv (Bunert N & Gerber PA et al., 2014). Wir empfehlen aber ein defensiveres Procedere als von Anderson und Kollegen publiziert und führen pro Sitzung maximal drei Behandlungsdurchgänge durch, um ein Risiko für Nebenwirkungen zu reduzieren. Tatsächlich berichteten Drosner und Trennheuser über Erytheme und Blasen bis hin zu Narben- und Nekrosenbildung bei vier von sechs Patienten, deren Tätowierungen im Rahmen der „R20“-Methode mit vier Durchgängen behandelt worden waren (2013). Auch bei sehr dicht gestochenen Tätowierungen mit hohem Pigmentgehalt empfiehlt sich nach unserer Erfahrung zunächst mit der konventionellen Methode zu starten (ein Behandlungsdurchgang pro Sitzung) und dann mit der Abnahme der Pigmentdichte die Anzahl der Durchgänge im Verlauf zu eskalieren.

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