Aktuelle Trends und Entwicklungen

Mit einer Punktprävalenz von 12,4% ist die Onychomykose eine der häufigsten chronischen Infektionserkrankungen der deutschen Bevölkerung (Abeck D et al., 2000). Etablierte Therapiekonzepte umfassen eine konsequente medizinisch-kosmetische Nagelpflege mit der Entfernung erkrankten Nagelmaterials z.B. durch Verwendung Urea-haltiger Externa sowie die Anwendung topischer (Creme und/oder Lack) und systemischer Antimykotika oder Kombinationen derselben. Eine aktuelle Multicenterstudie von Paul et al. an 142 Patienten demonstriert, dass eine sequentielle Therapie einer Monotherapie signifikant überlegen ist (Paul C et al., 2013).

Da aber auch durch diese Maßnahmen häufig keine Abheilung der Onychomykose erreicht werden kann und/oder viele Patienten die Einnahme systemischer Antimykotika scheuen oder entsprechende Kontraindikationen bestehen, werden seit einigen Jahren zunehmend nicht-ablative Lasersysteme für die Behandlung des Nagelpizes eingesetzt. Der antimykotische Wirkmechanismus der Lasertherapie ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Der Blick in die Literatur zeigt eine Abnahme der für die jeweiligen Studien oder Systeme berichteten Ansprech- bzw. Heilungsraten über den Verlauf der vergangenen Jahre und deutlich geringere Raten für höherrangig publizierte Studien. Während frühe Studien wie etwa die von Kozarev et al. (2010) noch auf eine Revolution in der Onychomykosetherapie hoffen ließen mit Abheilungsraten von 95,8% und eine 100%ige Regression nach zwölf Monaten, wird die neue Technik mittlerweile deutlich kritischer diskutiert. So konnten etwa Zhang und Kollegen in einer Studie aus 2012 eine Ansprechrate von 51-68% nach Behandlung mit einem 1064 nm Nd:YAG-Laser zeigen, während Carney und Kollegen (2013) in einer hochrangig publizierten Studie bei ihren Patienten nach fünf Sitzungen mit einem 1064 nm Nd:YAG-Laser keinerlei klinische Effekte erzielen konnten. In einer aktuellen Pilotstudie der Arbeitsgruppe um Raulin konnte bei einem Vergleich zweier verschiedener 1064 nm Nd:YAG-Lasersysteme nach neun Monaten eine kulturelle Heilung – also negativer Befund der Pilzkultur nach Lasertherapie – in ca. 65% der Fälle nachgewiesen werden. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden verwendeten Systemen („Gefäßlaser“ vs. „Nagellaser“) zeigte sich hierbei nicht (Hees H et al., 2014). Hollmig und Mitarbeiter schließlich kommen in einer weiteren hochrangig publizierten Studie an 27 Patienten zum Ergebnis, dass zwei Sitzungen mit einem 1.064 nm Nd:YAG-Laser nach zwölf Monaten keinen Effekt mehr auf das Ausmaß der Onychomykose hatte, auch wenn sich nach drei Monaten zunächst ein Ansprechen gezeigt hatte (Hollmig ST, 2014). Orthmann und Jenne schließlich berichten in einer nicht PubMed-gelisteten Studie über gute Erfolge unter Verwendung eines 1.064 nm Tabletop-Diodenlasers (2014). Spannend erscheint die Frage, ob sich durch die Kombination von Laser und antimykotischer Systemtherapie synergistische Effekte erzielen lassen. Erste Hinweise liefert hier eine Studie von Xu et al., die nach einem Zeitraum von zwölf Wochen signifikant höhere Heilungsraten für die Kombination im Vergleich zur jeweiligen Monotherapie zeigen konnte (Xu Y, 2014). Eigene Erfahrungen zeigen, dass die nicht-ablative Lasertherapie der Onychomykose bei einigen Patienten durchaus einen Effekt erzielen kann (Bunert N & Gerber PA et al., 2013). Vergleicht man die Ergebnisse publizierter Studien, scheint die Effektivität der Therapie nicht auf die Verwendung einer spezifischen Wellenlänge limitiert zu sein. Entscheidend ist wohl vielmehr eine Erhitzung des Nagels auf Temperaturen >50°C. Für eine abschließende Beurteilung bleibt aber die Durchführung halbseitenkontrollierter Studien mit relevanten Fallzahlen wünschenswert (Studiendesign: behandelter vs. nicht-behandelter Nagel, intraindividuell). Kontraindikation für eine nicht-ablative Lasertherapie der Onychomykose ist die Behandlung unter Anästhesie oder das Vorliegen einer Sensibilitätsstörung. Moutran et al. berichteten kürzlich (2014) den Fall einer Nekrose und Zehenamputation nach 1.064 nm Lasertherapie einer Onychomykose bei einer 64-jährigen Patientin mit diabetischer Polyneuropathie.

Laser assisted drug delivery (LADD)

Als äußerste Grenzschicht des Organismus zur Umwelt bildet die Epidermis mit dem Stratum corneum eine dichte physikalische sowie chemische Barriere. Folglich ist eine Penetration von extern applizierten Pharmaka und deren Bioverfügbarkeit in tieferen Hautschichten limitiert (Nino M et al., 2010). Ein neue Technik, die es ermöglichen kann die epidermale Barriere kontaktfrei zu überwinden und somit die Bioverfügbarkeit topisch applizierter Wirkstoffe im Sinne einer Laser assisted drug delivery (LADD) zu erhöhen, ist die fraktional ablative Lasertherapie (AFXL). Erstmals durch Manstein und Anderson in 2004 beschrieben, wird bei der AFXL der Impuls ablativer Lasersysteme (2.940 nm Er:YAG-Laser, 10.600 nm CO2-Laser) mittels computergesteuerter Scanner oder Mikrolinsenarrays auf multiple Mikroablationszonen (MAZ) verteilt. Die nadelstichartigen MAZs (Durchmesser ca. 250 bis 350 µm) ermöglichen dann die verbesserte Penetration topisch applizierter Wirkstoffe über die epidermale Barriere. Am besten belegt ist die klinische Relevanz der LADD aktuell im Kontext der sogenannten Laser-assistierten photodynamische Therapie (Laser-PDT). Gilt die konventionelle PDT heute bereits Goldstandard bei der Feldtherapie aktinisch-geschädigter Haut, lässt sich die Effektivität der PDT durch eine Vorbehandlung mit AFXL nochmals signifikant steigern. Eine der wichtigsten Studien, die in diesem Kontext in 2012 durch Togsverd-Bo et al. publiziert wurde, belegt die signifikant überlegene Effektivität einer AFXL-PDT im Vergleich zur konventionellen PDT. So zeigte sich drei Monate nach der Behandlung aktinischer Keratosen eine Abheilungsrate von 90 % für die AFXL-PDT vs. 67 % für die konventionelle PDT. Vergleichbare Ergebnisse berichteten Ko et al. (2013) für die Er:YAG-AFXL-PDT des Morbus Bowen sowie Helsing et al. (2013) für die AFXL-PDT aktinischer Keratosen und „warzenähnlicher Läsionen“ in einem Kollektiv organtransplantierter Patienten. Generell ist bei der AFXL-PDT ein im Vergleich zur konventionellen PDT verstärktes Auftreten therapiebegleitender Nebenwirkungen zu beachten (siehe Abbildung). Eigene Erfahrungen schließlich demonstrieren auch eine verstärkte klinische Reaktion nach der LADD von Ingenolmebutat bei der Therapie der aktinischen Feldkanzerisierung (Braun SA & Gerber PA et al., 2015).

Abgesehen von der Behandlung nicht-melanozytärer Hauttumoren und Präkanzerosen finden sich in der Literatur zudem Berichte über die LADD von Glukokortikosteroiden (z.B. Therapie hypertropher Narben), von Vitaminen und Antioxidantien (Rejuvenation), von Methotrexat oder auch perspektivische Berichte zum Einsatz der bei der klassischen Vakzinierung oder bei der allergologischen Hyposensibilisierung. In Zusammenschau mit der vorbeschriebenen Studienlage zur Lasertherapie der Onychomykose ist abschließend auch eine aktuelle Studie von Lim et al. (2014) zur LADD einer antimykotischen Creme zu nennen. Die Autoren beschreiben ein Ansprechen von 92% und eine Heilungsrate von 50% nach drei Sitzungen einer CO2-AFXL in Kombination mit der LADD einer Amorolfin-haltigen Creme. Das Potenzial der LADD für die Dermatopharmakotherapie erscheint also bei weitem noch nicht ausgeschöpft.

Laser assisted drug delivery (LADD) im Kontext der photodynamischen Therapie (AFXL-PDT). (A) Aktinische Feldkanzerisierung des Dekolletés einer 72-jährigen Patientin. Links: Konventioneller PDT. Rechts: AFXL-PDT (Er:YAG-Laser). (B) Tag 5 post Therapie: Deutlich verstärkte Entzündungsreaktion im AFXL-PDT vs. PDT Areal. (C) Befund ca. zwei Monate nach Therapie: Verbesserte Reduktion der aktinischen Keratosen sowie ein deutlich besseres taktiles Hautrelief (engl. tactile roghness) im AFXL-PDT Areal.