Moderne Strategien der Narbentherapie
Bei richtiger Indikation einfach anzuwenden
Die heute möglichen und gängigen Methoden zur Behandlung von atrophen Narben, hypertrophen Narben und Keloiden erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Gerd G. Gauglitz, München.
Narben können in Abhängigkeit von Lokalisation, Ursache, Heilungsverlauf und individueller Disposition in unterschiedlichen Formen auftreten. Heutzutage unterscheidet man üblicherweise reife,
unreife, atrophe, hypertrophe Narben und Keloide. Letztere sind häufig mit Juckreiz und expansivem Wachstum assoziiert und können neben teils signifikantem Spannungsgefühl und Schmerzen, auch zu
kosmetischen und psychischen Problemen führen. In den letzten Jahren wurde das Spektrum etablierter Verfahren zur Behandlung überschießender Narben, wie zum Beispiel Kryotherapie, intraläsionale
Steroide und Druckverbände durch die Einführung neuerer Techniken (Laser, 5-Fluorouracil, u. a.) erweitert. Für den bestmöglichen Therapieerfolg werden diese heute zunehmend miteinander
kombiniert.
Besonders die Anwendung eines gepulsten Farbstofflaser (PDL) hatte sich in den letzten Jahren bei frischen, noch geröteten hypertrophen Narben und Keloiden als erfolgreich erwiesen. Der
Wirkmechanismus des PDL beruht auf einer selektiven Photothermolyse von Hämoglobinmolekülen, die einen mikrovaskulären Schaden und eine koagulative Nekrose verursacht und letztlich zu einer
Gewebshypoxie führt. Melanin ist dabei das kompetitive Chromophor, sodass diese Therapie bei dunkelhäutigen Menschen nicht bzw. schlecht wirksam ist. Das Verfahren muss in mehreren Sitzungen alle
vier Wochen wiederholt werden. In verschiedenen Studien zeigte sich eine gute Effektivität mit bis zu 75%igen Ansprechraten bei minimaler Morbidität. Meiner Erfahrung nach erscheint die
anfängliche Kombination mit intraläsionalem Triamcinolonacetonid und Kryotherapie zur Abflachung der Keloide sinnvoll, da der Farbstofflaser nur relativ oberflächlich penetriert.
Abb. 1: Keloid: Ausgangsbefund und Endergebnis nach drei Kombinationsbehandlungen mit Vereisung und intraläsionaler Triamcinolon-Acetonid-Injektion, gefolgt von vier Behandlungen mit Farbstofflaser
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Blutgefäße selektiv entfernen
Mit neueren Lasergeräten spezifischer Wellenlänge sollen selektiv Blutgefäße entfernt werden. Der Nd:YAG-Laser (Nd:YAG) zeigte dabei Ansprechraten von 36 – 47 %. In einer Studie an 17
Keloid-Patienten flachten fast 60 % der Keloide nach einer Sitzung mit dem Nd:YAG-Laser ab. Diese Patienten blieben bei den Nachuntersuchungen nach 18 Monaten bis zu fünf Jahre frei von Keloiden.
Eine vorsichtige Indikationsstellung (kleinere Keloide und hypertrophe Narben aufgrund der begrenzten Eindringtiefe des Lasers) und umfassende Beratung des Patienten ist unumgänglich, da es bei
diesen Verfahren zu vergleichsweise schwerwiegenden Nebenwirkungen wie beispielsweise Pigmentstörungen, lang anhaltenden Rötungen und Narben-Neubildung kommen kann. Wie auch bei den
vorhergehenden Verfahren sind meist mehrere Sitzungen über einen Zeitraum von mehreren Monaten notwendig.
Basierend auf zahlreichen Studien und der aktualisierten internationalen Leitlinie werden neben Farbstoff- und Nd:YAG-Laser erstmals fraktionierte Laser zur Verbesserung von hypertrophen
(Verbrennungs-)Narben empfohlen. Ein Behandlungsansatz, der schon seit längerer Zeit zur Behandlung von atrophen (Akne-)Narben erfolgreich eingesetzt wird.
Bei der fraktionalen Lasertherapie (FL) dringen die Laserstrahlen bis in die Lederhaut ein, um dort tausende von winzigen, mikroskopischen, vertikalen Licht-Säulen zu bilden, die thermische
Änderungen verursachen. Diese kleinen Gewebsschädigungen stimulieren die Bildung von neuen Kollagenfasern und die behandelten, geschädigten Zellen werden abgestoßen. Dadurch, dass zwischen den
geschädigten Arealen intakte Hautstrukturen erhalten bleiben, ist eine schnellere Heilung mit weniger Nebenwirkungen, deutlich kürzeren Ausfallzeiten und geringeren Schmerzen möglich. Auch hier
wird prinzipiell zwischen der ablativen (AFL) und nicht ablativen fraktionalen Lasertherapie (NFL) unterschieden. Nach einer NFL sieht man Schuppung und bronzeartige Verfärbung, die etwa eine
Woche nach der Behandlung beendet ist. Bei der AFL dauert die Abheilung etwas länger und kann mit kleinen Blutungen und serösem Exsudat verbunden sein. Sowohl die AFL als auch die NFL werden in
erster Linie bei Altershaut (Oberflächenbeschaffenheit, Elastizität, feine Falten, Pigmentverschiebungen) und zur Behandlung von Aknenarben eingesetzt. Seit einiger Zeit werden AFL (in erster
Linie der fraktionierte CO2-Laser aufgrund der größeren Eindringtiefe) zur Verbesserung von großflächigen überschießenden Narben nach Verbrennungen oder Verbrühungen eingesetzt. In der aktuellen
Studienlage zeigt sich eine zunehmende Evidenz in Bezug auf die deutliche Verbesserung der Narbenqualität und die Reduktion von Kontrakturen durch dieses Verfahren.Diese Veränderungen beruhen
wahrscheinlich auf relativ komplexen Veränderungen verschiedener Zytokin- und Wachstumsfaktorkonzentrationen und einer Wiederherstellung der ursprünglichen (physiologischen)
Kollagenarchitektur.
Abb. 2a: hypertrophe Narbe – Tätowierung, 2b: hypertrophe Narbe – drittgradige Verbrennung, 2c: Keloid – wulstiger, geröteter
Tumor am Ohrläppchen, 2d: Keloid – Akne, 2e: Atrophe Narben
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Nach allen Laserbehandlungen ist die neu gebildete Haut auch nach Monaten sehr lichtempfindlich. Daher sollte dem Patienten die regelmäßige Anwendung eines Sonnenschutzmittels, das sowohl vor
UVA- und UVB-Bereich (LSF 50 oder 50+) schützt, empfohlen werden. Eine systemische Infektionsprophylaxe (Aciclovir® und Breitspektrum-Antibiotikum) sollte vor einem klassischen „Skin-Resurfacing“
sowie bei größeren Behandlungsarealen durch AFL immer erfolgen.
Pathologische Narben
Hypertrophe Narben imponieren als rötliche Bindegewebswucherungen, die die Grenze der ursprünglichen chirurgischen oder Verletzungswunde nicht überschreiten, wie z. B. Tätowierung (Abb. 2a) und
drittgradige Verbrennungen (Abb. 2b). Keloide überschreiten charakteristischerweise die Grenze der ursprünglichen Verletzungswunde und erscheinen als derbe, wulstige, gerötete Tumoren (Abb. 2c).
Besonders häufig betroffen ist die Partie neben den Ohrläppchen, die vordere Brustregion und die Schulterpartie, z. B. nach ausgeprägter Akne (Abb. 2d). Atrophe Narben imponieren klinisch als
Substanzverlust (Abb. 2e).
Ausblick
Die Therapie überschießender Narben gestaltet sich weiterhin schwierig. Ziel der Narbenbehandlung bleibt es, Größe, Ausdehnung und Volumen der überschießenden Narbe zu reduzieren und Beschwerden
wie Juckreiz, Schmerzen und Spannungsgefühl zu verringern. Die meisten der in den aktualisierten, internationalen Leitlinien vorgestellten Methoden zur Behandlung von hypertrophen Narben und
Keloiden können bei richtiger Indikation relativ einfach angewendet werden. Neben etablierten Verfahren (Kryotherapie, intraläsionale Kortikosteroide, operative Verfahren) zeigen heute neuere
Verfahren wie beispielsweise der Gebrauch von 5-Fluorouracil gute Erfolge. Eine besondere Beachtung finden (ablative) fraktionierte Laser, welche vor allem bei hypertrophen Verbrennungsnarben
laut aktuellen Studien zu einer deutlichen Verbesserung der Narbenqualität und einer Reduktion von Kontrakturen führen können. Ihr Einsatz bei aktiven Keloiden sollte aber weiterhin mit größter
Zurückhaltung erfolgen. jt
Wenn Sie mehr über Laserverfahren zur Narbentherapie erfahren möchten, besuchen Sie die Vortragsreihe „Haar‘ige Narben“ am Samstag, den 13. Juni 2015 ab 16:05 Uhr auf der 24. Jahrestagung der
DDL in Trier. Ausführliche Informationen zur Anmeldung, zu den Vortragenden und vielem mehr auf www.ddl-jahrestagung.de