Breites Themenspektrum auf der DDL-Tagung

Body-Contouring – News und Trends 2016

Die klassische und ästhetische Dermatologie sowie der Einsatz von Lasersystemen sind mittlerweile wichtige Standbeine in Klinik und Praxis. Das kosmetisch-ästhetische Behandlungsspektrum in der Praxis ist so vielfältig und innovativ wie die Spezialisierung des Facharztes. Zur Steigerung von Ausstrahlung und Wohlbefinden werden attraktivitätssteigernde kosmetische Behandlungen sowie ästhetisch-plastische und rekonstruktive Chirurgie der Haut, plastische und rekonstruktive Tumorchirurgie der Haut sowie invasive und noninvasive Body-Shaping-Methoden angeboten. Hohe Ansprüche an die ästhetische Körperformung erfordern gegenwärtig Verfahren, die nicht nur eine effektive Fettreduktion gewährleisten, sondern dem erfahrenen Spezialisten auch das ästhetische Modellieren sanft und unmerklich gestalteter Übergänge zu unbehandelten Körperpartien ermöglichen: Injektionslipolyse, Ultraschall, Radiofrequenz oder Kryolipolyse liefern ästhetisch und medizinisch erstklassige Ergebnisse. Mit optimal eingesetzter Technologie ist der Kampf gegen Fettpolster nahezu an jeder Körperstelle möglich: Sogar schwierige Stellen an Knöchel, Knie oder im Gesicht können mit sanften und schonenden Bodyshaping-Verfahren hochpräzise modelliert werden. Die Vorteile dieser sicheren, schonenden und effektiven Verfahren liegen klar auf der Hand: weder OP, Narkose oder Spritze sind notwendig. Zahlreiche Studien bestätigen die sichere Vorgehensweise und die hohe Wirksamkeit der schmerzarmen medizinisch-ästhetischen Technologien auf dem Gebiet der Figur-Optimierung, die dank kontinuierlicher Weiterentwicklungen stets weiter verbessert werden.

Das rote Gesicht: Neue Kurzpuls-IPL-Behandlung (1,5–5 ms) verbessert die Aufhellung diffuser Rötungen

Diffuse Rötungen des Gesichts (z. B. bei Rosacea, Ulerythema ophryogenes oder Feuermal) lassen sich trotz gepulster Lichttherapie nur schwer aufhellen, insbesondere wenn sehr feine, mit bloßem Auge nicht sichtbare Gefäße die Rötung verursachen. IPL-Geräte und gepulste Farbstofflaser sind hier die Therapieoption der Wahl, wobei die IPL-Technik eine homogenere Aufhellung erreicht und kaum mit störender Purpura einhergeht. Für vaskuläre Indikationen steht jetzt eine neue IPL-Therapie zur Verfügung, die mit noch kürzeren Pulsdauern (1,5–5 ms) und ausreichend hoher Energiedichte eine bessere Absorption in besonders dünnen Blutgefäßen erwarten lassen. Dies zu überprüfen wurden oben genannte Diagnosen halbseitig mit kurzen (1,5–5 ms) und normalen (5,5–10 ms) Pulszeiten behandelt. Alle Therapien wurden mit dem gleichen IPL-Handstück mit einem Emissionsspektrum von 530–750 nm (Nordlys™, Ellipse A/S, Dänemark) ausgeführt. Die Energiedichten wurden nach einem erträglichen und vergleichbaren Behandlungsschmerz (ohne Anästhesie oder Kühlung) ausgerichtet und sollten jeweils unter der Purpura-Grenze liegen. Die Halbseitenbehandlung wurde so lange wiederholt, bis ein erkennbarer Unterschied bezüglich der Rötung festzustellen war. Danach wurde die Behandlung in monatlichen Abständen entweder mit der längeren oder kürzeren Pulszeit fortgesetzt, je nachdem welche Seite aus Sicht der Patienten oder unter Heranziehung der Vorher-Nachher-Fotografien die bessere Aufhellung oder die geringeren Nebenwirkungen hatte.
Bislang liegen Auswertungen von 15 Patienten (14 Frauen, 1 Mann, mittleres Alter 44,6 Jahre) mit Rosacea (12 Fälle), Erythrosis actinica, Naevus flammeus und Ulerythema ophryogenes (je 1 Fall) vor, die im Schnitt 1,5 ± 0,7 (Bereich 1–3) Halbseitenbehandlungen erhalten hatten. Die Pulszeiten für den Kurzpuls betrugen im Mittel 2,1 ± 0,8 ms mit Energiedichten zwischen 5,2 und 7,1 J/cm². Die normalen Pulszeiten waren im Mittel 7,4 ± 1,7  s lang, die Energiedichten bewegten sich hier zwischen 7 und 9 J/cm². Nach durchschnittlich 6,2 Wochen (Bereich: 4–16 Wochen) wurden zwölf der 15 Patienten (80 %) mit den kürzeren Pulszeiten weiterbehandelt (bei Rosacea 9 von 12) und nur drei der 15 Patienten mit den längeren Pulszeiten. Bei einer Patientin kam es in Folge der Kurzpulsbehandlung zur Ausbildung einer Purpura, bei einer anderen Patientin gab es länger anhaltende Ödeme. Beide Nebenwirkungen waren nach zwei Wochen rückstandslos abgeheilt.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die IPL-Therapie als ohnehin schon gute Behandlungsoption diffuser Rötungen durch die jetzt technisch mögliche 3,5-fache Verkürzung der Pulszeiten (unter Beibehaltung eines effektiven Energieniveaus) nochmals deutlich effektiver ist. Dies gilt insbesondere für die diffus geröteten Formen vaskulärer Fehlbildungen. Bleiben die Energiedichten unter der Purpuragrenze, können die vaskulären Indikationen patientenverträglich und sicher behandelt werden.

Behandlung der Onychomykose mit dem Nd:YAG-Laser: Eine in vivo und in vitro Trilogie

Der Stellenwert des 1.064-nm-Nd:YAG-Lasers in der Behandlung der Onychomykose wird seit seiner FDA-Zulassung im Jahr 2010 kontrovers diskutiert.
In der breiten Öffentlichkeit vermittelt die Lasertherapie der Onychomykose den Eindruck einer schnellen, unkomplizierten und hochwirksamen Behandlungsmodalität, obwohl die bisherige Studienlage aus evidenzbasierter Sicht keine validen Schlussfolgerungen für die Anwendung zulässt.
In einer eigenen In-vitro-Studie mit einem kurz- und langgepulsten Nd:YAG-Laser ließ sich an Pilzkulturen keine Wirkung auf das Wachstum von Trichophyton-rubrum-Kolonien nachweisen. Unterschiedliche Energiedichten hatten dabei keinen Einfluss auf das Ergebnis.
In einer sich anschließenden In-vivo-Untersuchung wurden die Großzehennägel von zehn Patienten einfach verblindet im Seitenvergleich in zwei Sitzungen mit einem kurzgepulsten und einem langgepulsten Nd:YAG-Laser behandelt. Zu Beginn und nach neun Monaten erfolgten eine histologische und kulturelle Diagnostik sowie eine Bewertung mittels „Onychomycosis Severity Index (OSI)“. Neun Monate nach der Laserbehandlung verbesserte sich der OSI-Score der – zuvor nicht geschliffenen – mykotischen Nägel um 12 %; eine Besserung des Schweregrads ließ sich hingegen nicht zeigen.
Wir führten daraufhin eine einfach-verblindete randomisierte kontrollierte Pilot-Studie durch. Es wurden 20 Patienten mit insgesamt 82 mykotischen Zehennägeln in eine Behandlungs- (kurzgepulster 1.064-nm-Nd:YAG-Laser) bzw. Kontroll-Gruppe (keine Lasertherapie) randomisiert.
Es erfolgten vier Laser-Behandlungen im Abstand von vier bis sechs Wochen. Das primäre Zielkriterium war die komplette mykologische Remission nach zwölf Monaten (Pilzkultur und Histologie); sekundäre Zielkriterien schlossen die klinische Besserung (Onychomycosis Severity Index, OSI) sowie das Auftreten von Schmerzen und anderer Nebenwirkungen ein. Die Ergebnisse unserer Untersuchung sind eindeutig: Als Monotherapie konnte in der Langzeitbeobachtung (d. h. zwölf Monate nach Abschluss der Laserbehandlung) weder eine mykologische Heilung noch eine klinische/kosmetische Besserung mit dem kurzgepulsten 1.064-nm-Nd:YAG-Laser nachgewiesen werden.
In der Langzeitbeobachtung ist der kurzgepulste 1.064-nm-Nd:YAG-Laser als Monotherapie für eine wirksame mykologische oder klinische Behandlung nicht zu empfehlen. Als adjuvante Therapiemaßnahme hat er sicher einen Stellenwert, was in weiteren Studien untersucht werden sollte.

PDT des problematischen Hautkrebses an schlecht operablen Stellen: Laser-Tiefenimplementierung von Lichtsensibilisatoren + Kurzbelichtung mit IPL

Problemtumore an Problemstellen bei Problempatienten sind mitunter eine medizinische Krux. Ein großflächigeres, zudem schlecht operables Basalzellkarzinom (BCC) an der Nasenspitze, dem Augenwinkel oder der Anthelix ist therapeutisch anspruchsvoll, besonders wenn das Ergebnis auch noch ästhetisch ansprechen soll. Erschwerend wirken oft im höheren Lebensalter verordnete Gerinnungshemmer oder die strikte Ablehnung mancher Patienten gegenüber Lappenplastiken oder einer stationären Einweisung.
Ziel der Arbeit war, die konventionell enge Grenze der photodynamischen Therapie (PDT) zu erweitern zur Behandlung nodulärer (nBCC) und sklerodermiformer Basalzellkarzinome (mBCC). Denn bei diesen Tumoren ist die Tiefenpenetration des Photosensibilisators das therapeutisch einschränkende Kriterium.
Hierzu planierten wir schlecht operable nBCC und mBCC zunächst mit einem ablativen Laser. Dann perforierten wir tief und engmaschig den verbleibenden Tumor mit dem Laser und trugen einen Lichtsensibilisator für drei Stunden auf. Mithilfe eines langanhaltenden Lokalanästhetikums konnte im Anschluss eine schmerzlose Doppel-Kurzbelichtung mit einer Blitzlampe (IPL) erfolgen.
Die Behandlungen aller acht präsentierten Tumore waren leicht, schnell, schmerzärmer, preiswerter (keine stat. Einweisung), mit geringer Downtime bei besserem ästhetischem Ergebnis ohne Altersbeschränkung durchzuführen. Sie blieben im bisherigen Beobachtungszeitraum von sechs bist neun Monaten rezidivfrei. Alle Patienten befinden sich in engmaschigen Nachkontrollen.

Laser assisted drug delivery – LADD

Die Behandlung von Hauterkrankungen mit Lokaltherapeutika stellt eine der wichtigsten Therapieoptionen in der Dermatologie dar. Jedoch mindert die effektive Barrierefunktion der Haut die Bioverfügbarkeit vieler Externa. Fraktionierte ablative Laser stellen ein neuartiges, elegantes Verfahren dar, um die epidermale Barriere in einer definierten und kontrollierten Art und Weise kontaktfrei zu überwinden. Die Penetration von im Anschluss applizierten Lokatherapeutika wird im Sinne einer „laser assisted drug delivery“ (LADD) signifikant gesteigert und deren dermale Bioverfügbarkeit wird erhöht. Das Prinzip der LADD wird bereits in einigen Bereichen der Dermatologie erfolgreich eingesetzt. Der Vortrag bot einen Überblick über die aktuellen und perspektivischen Einsatzmöglichkeiten der LADD.

Operationsverfahren mittels Laser bei Unguis incarnatus

Die klassische Keilexzision nach Kocher beinhaltet die Resektion eines seitlichen Anteils des Zehennagels, der Nagelwuchszone proximal des entfernten Nagelanteils und des seitlichen Nagelwalls. Inzision über den proximalen Nagelwall hinaus verursacht häufig eine kosmetisch oder auch mechanisch störende Narbe. Unsere Studie ist eine retrospektive Studie mit 27 Patienten, welche wir operativ mittels minimalisierter Kocher-Keilexzision unter Zuhilfenahme eines CO2-Lasers behandelt haben.
Es wurden 27 Patienten mit einem Unguis incarnatus behandelt. Der Nagel wurde seitlich bis zur Nagelwuchszone inzidiert, der proximale Nagelwall dabei intakt belassen, der eingewachsene Nagelanteil entfernt. Der proximale Nagelwall wurde mit einem Haken angehoben, die Nagelwuchszone mit dem CO2-Laser unter Sicht vaporisiert. Anschließend folgte die offene Wundbehandlung durch den Patienten. Es erfolgte dann die Befragung und Kontrolle der Patienten.
Es waren 27 Patienten intraoperativ beschwerdefrei. Bei vier Patienten lag sowohl medial als auch lateral ein Unguis incarnatus vor. In der Anfangsphase trat in zwei Fällen ein Rezidiv auf infolge insuffizienter Entfernung der Nagelwuchszone. Die Wunden heilten bei allen Patienten ohne Komplikationen ab. Alle Patienten sind in der Folge beschwerdefrei. Das kosmetische Ergebnis ist in allen Fällen als gut bis sehr gut einzustufen.
Die „minimalinvasive“ Kocher-Keil­exzision stellt somit eine einfaches Verfahren mit gutem funktionellem und kosmetischem Ergebnis dar. Eine hohe Patientenzufriedenheit ist zu verzeichnen.