Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK)

Der Hype um Hypermelanose und Hyperpigmentierung

Welche vielfältigen Präparate und Therapien bei der Behandlung von Hypermelanose und Hyperpigmentierung zum Einsatz kommen können, schildert Prof. Dr. med Christiane Bayerl, Wiesbaden, auf der Tagung „Dermatologische Praxis“ in Frankenthal am zweiten Aprilwochenende.

Prof. Dr. med. Christiane Bayerl (Foto: privat)
Prof. Dr. med. Christiane Bayerl (Foto: privat)

Das Kolorit der menschlichen Haut basiert auf der Zusammensetzung des Melanins aus dem schwarzbraunen Eumelanin oder/und dem gelbroten Phaeomelanin. Darüberhinaus wird der Hautton bestimmt durch den Gehalt an oxygeniertem versus reduziertem Hämoglobin, der Carotin-Einlagerung, der Dicke und der Gefäßversorgung der Haut.
Unerwünscht ist das Melasma, „Altersflecken“/Lentigines oder postentzündliche Hyperpigmentierungen. Der Markt für pigmentregulierende Externa hat sich ausgedehnt, gerade in Asien – Pigment ist die neue Falte. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen treten vor allem nach kosmetologischen Maßnahmen wie Chemical Peeling oder Laser auf, wenn die Compliance zum Lichtschutz fehlt.
Geschätzt wird dagegen ein homogener brauner Farbton, der zu erzielen ist durch Sonnenbräunen oder durch die „Bräunungsspritze“, Melanotan I, eine Substanz, die dem Peptidhormon α-MSH ähnelt, über fragliche Quellen über das Internet bezogen wird und in der Körperkult-Szene eingesetzt wird. Beide Wege, eine Hypermelanose zu erreichen, sind medizinisch gesehen bedenklich, das Sonnenbräunen wegen UV-Kanzerogenese und Hautalterung, die Bräunungsspritze wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Magen-/Darmbeschwerden und Spritzenabszessen nach Selbstinjektion.
Andererseits wurde für die Behandlung der erythropoetischen Protoporphyrie gerade Afamelatonid, ein weiteres sehr strukturverwandtes α-MSH Peptidhormon, als Orphan Drug zugelassen.


Präventiver Schutz gegen UV-Schädigungen


Aus dermatologischer Sicht wäre zu erwägen, eine qualitativ hochwertige Substanz wie das Afamelanotid, Melanotan I, auch präventiv gegen UV-Schädigung zum Einsatz in der Normalbevölkerung zu propagieren. Die Substanz ist jedoch kein Ersatz für ein Sonnenschutzmittel. Die Studienlage zeigt dagegen für das aus rein ästhetischen Gründen zur Bräunung eingesetzte Melanotan II Risiken auf wie die Pigmentdunkelung vorbestehender Naevi, vermehrtes Auftreten eruptiver Naevi, atypische Naevi und Melanoma in situ in zeitlicher Verbindung zu Melanotan II.


Hyperpigmentierung ist eine Komponente des Alterungsprozesses


Das häufigere Auftreten von Melasma und postenztündlicher Hyperpigmentierung in dunklen Hauttypen basiert auf größeren Melanosomen in den Melanozyten, höherer Melaninproduktion und langsamer Melanindegradation im erhöhten epidermalen Melanin. Die Zahl der Melanozyten ist jedoch nicht erhöht. Die Pathogenese des Melasma ist komplex. 50 % der Melasma-Patienten haben eine positive Familienanamnese. Nur 20 % der Melasmen entstehen in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft. Umgekehrt findet sich ein Melasma in der Schwangerschaft bei 41 % der werdenden Mütter. Bei dunklen Hautttypen, Hauttyp IV – V, führt sowohl UVA-Licht als auch das sichtbare Licht zu einer Zunahme der Melasma-Pigmentierung. Die UV-Exposition spielt eine Rolle und weibliche Hormone.
Hyperpigmentierung ist eine Komponente des Alterungsprozesses. Neben der Guttata-Amelanose, die die Heterogenität der Melanozyten kennzeichnet, sind es unter der Fragestellung Hyperpigmentierung vor allem die Lentigines, die der Hautalterung zugesprochen werden. Es findet sich eine erhöhte Zahl von Melanozyten proportional zu den verlängerten Reteleisten und konsekutiv eine erhöhter Melaninproduktion.

Postentzündliche Hyperpigmentierung durch Kratzen bei Notalgia paraesthetica
Postentzündliche Hyperpigmentierung durch Kratzen bei Notalgia paraesthetica

Triple-Therapie mit Hydrochinon, Tretinoin und Steroid


Der Weg vom Tyrosin über Dopaquinon zu Phaeomelanin oder Eumelanin wird an vielen Stellen über Tyrosinase metabolisiert, daher auch der therapeutische Einsatz von Tyronisaseinhibitoren. Hydrochinon ist das kompetitive Substrat der Tyrosinase-Enzyme und der Goldstandard in Studien zu Bleichcremes. Ebenfalls phenolische bleichende Substanzen sind Monobenzon (= Hydrochinon-Monobenzylether), indiziert für eine geplante Hpyopigmentierungsbehandlung bei entstellender Vitiligo, 4-methoxy-phenol, Isopropylcatechol und N-acetyl-4-S-cystaminylphenol.
Unter „Triple-Therapie“ versteht man die Kombination von 4 % Hydrochinon, Tretinoin und einem Steroid (Worret). Topische Steroide wirken über eine Verzögerung der Melanozytenproliferation, der Sekretion der Melanozyten und aufgrund ihres antientzündlichen Effektes. Hydrochinon birgt das Risiko einer exogenen Ochronose bei Langzeitanwendung und bei dunkelhäutigen Patienten, eine unerwünschte dunkelgraue Verfärbung der Haut. Weiter können konfettiartige Depigmentierungen, Irritationen, allergische Kontaktdermatitis, postinflammatorisch Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung und Nagelverfärbungen auftreten. Daher entwickelte sich die Suche nach Alternativen wie z. B. dem Tyrosinase-Inhibitoren 4-n-butylresorcinol oder Rucinol.

Berloque-Dermatitis bei Anwendung fotosensibilisierender Duftstoffe in Parfums/Rasierwasser und anschließender Sonnenexposition (Fotos: Bayerl)
Berloque-Dermatitis bei Anwendung fotosensibilisierender Duftstoffe in Parfums/Rasierwasser und anschließender Sonnenexposition (Fotos: Bayerl)

Kojisäure ist ein Pilzderivat von Aspergillus oryzae und Penicillium spp., das natürlich vorkommt und die Bildung von freier Trosinase hemmt, indem Kupfer an der aktiven Seite des Enzyms cheliert wird. Die Substanz ist ein Ersatz für Menschen, die Hydrochinon nicht vertragen. Allerdings können auch auf Kojisäure Kontaktdermatitis und Hautrötung vorkommen.
Azelainsäure ist eine physiologische Dicarbonsäure, die aus Pityrosporon ovale gewonnen wird. Dicarboxylsäuren können Tyrosinase kompetitiv hemmen. Zudem inhibiert Azelainsäure die mitochondrialen Enzyme und hat damit zytotoxische Effekte in den Melanozyten. Die Wirkung ist jedoch schwächer als bei 4 % Hydrochinon.
Arbutin ist ein pflanzlicher Stoff, stammt von Uva ursi folium (bearberry plant), auch in den Blättern von Cranberry und Blaubeere zu finden, und ist ein Derivat von Hydrochinon. Das synthetische Deoxyarbutin führt zu einer dosisabhängigen Reduktion der Tyrosinaseaktivität und des Melaningehaltes in den Melanozyten. Lakritzextrakt hemmt die Tyrosinase und über den Hauptwirkstoff das Liquiritin.
Tretinoin zählt zu den Retinoiden, z. B. Retinol (Vitamin-A-Alkohol), Retinal (Retinaldehyd), Retinsäure (Vitamin-A-Säure, Tretinoin), Tazarotene und Adapalen. Wegen seiner keratolytischen Wirkung wird es eingesetzt bei Hyperpigmentierungen, aber auch wegen der Herunterregulierung der Tyrosinase. Es ist teratogen, sehr lichtempfindlich und irritativ, daher beträgt die obere Richtkonzentration für die Vitamin-A-Säure 0,1 %. Adapalen zeigt weniger Irritationen als Tretinoin und findet daher eine größere Akzeptanz bei Patienten.
Pigment in oberflächigen Hautschichten wird ebenfalls entfernt beim Chemical Peeling mit den Alpha-Hydroxy-Säuren, der Glykolsäure, Milchsäure, den Beta-Hydroxysäuren, der Salizylsäure, ß-Lipohydroxy-Säure (LHA) und der Trichloressigsäure.
Der epidermale Zellumsatz wird gesteigert und die melanisierten Keratinozyten werden abgeschält. Auch hier kann bei dunkelhäutigen Patienten und fehlendem UV-Schutz eine postentzündliche Hyperpigmentierung auftreten. Analog ist die Derm­abrasion oder die mechanische Microdermabrasion zu werten, bei ersterer jedoch mit dem zusätzlichen Risiko der Narbenbildung.
Den Transfer des Pigmentes vom Melanozyten zum Keratinozyten steuert der Protease-aktivierte Rezeptor-2 (PAR-2). Dort setzen Wirkstoffe an wie Niacinamid und Soja-Trypsin-Inhibitoren. Plasmin-Inhibitoren hemmen die Bindung von Plasmin an Keratinozyten, daher entstehen weniger freie Arachidonsäure und Prostaglandine, was zu reduzierter Tyrosinase-Aktivität führt. Tranexamsäure (= trans-4-aminomethyl cyclohexancarboxylic acid) ist eine solche antientzünlich wirkende Substanz und wird topisch und intradermal appliziert oder oral eingenommen – Cave: Tromboserisiko.


Laser erst als letzte Therapieoption nach Lokaltherapien


Der Terminus der Multimodalen Therapie meint eine Kombination mehrerer Agentien, die die Pigmentierung zurückdrängen, begleitet von konsequentem UV-Schutz mit Sonnenschutzmitteln. Oft sind botanische Inhaltsstoffe kombiniert.
Aufgrund des möglichen Risikos einer erneuten oder postentzündlichen Pigmentierung sollten Laser erst als letzte Therapieoption nach den Lokaltherapien erwogen werden und nie ohne Lichtschutz und pigmentreduzierende Folgetherapie geplant werden.
Bis therapeutische Maßnahmen greifen, ist Camouflage (frz. Tarnung) eine Therapieoption, die Betroffenen hilft, sich wieder frei zu bewegen. Die Präparate sind stärker deckend als eine getönte Tagescreme und halten mehr als 14 Stunden. Sie werden mit einem Fixierpuder (Zink, Magnesium, Kaolin, Kupfer, Silicium) resistent gegen Schwitzen, Baden und Reiben und liegen in verschiedenen Farbtönen vor. Zudem bietet Camouflage einen Lichtschutz. Eine Kostenübernahme ist bei Erkrankungen im Einzelfall möglich.

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