Arbeitsgemeinschaft Ästhetische Dermatologie und Kosmetologie (ADK)
Welche vielfältigen Präparate und Therapien bei der Behandlung von Hypermelanose und Hyperpigmentierung zum Einsatz kommen können, schildert Prof. Dr. med Christiane Bayerl, Wiesbaden, auf der Tagung „Dermatologische Praxis“ in Frankenthal am zweiten Aprilwochenende.
Das Kolorit der menschlichen Haut basiert auf der Zusammensetzung des Melanins aus dem schwarzbraunen Eumelanin oder/und dem gelbroten Phaeomelanin. Darüberhinaus wird der Hautton bestimmt durch
den Gehalt an oxygeniertem versus reduziertem Hämoglobin, der Carotin-Einlagerung, der Dicke und der Gefäßversorgung der Haut.
Unerwünscht ist das Melasma, „Altersflecken“/Lentigines oder postentzündliche Hyperpigmentierungen. Der Markt für pigmentregulierende Externa hat sich ausgedehnt, gerade in Asien – Pigment ist
die neue Falte. Postinflammatorische Hyperpigmentierungen treten vor allem nach kosmetologischen Maßnahmen wie Chemical Peeling oder Laser auf, wenn die Compliance zum Lichtschutz fehlt.
Geschätzt wird dagegen ein homogener brauner Farbton, der zu erzielen ist durch Sonnenbräunen oder durch die „Bräunungsspritze“, Melanotan I, eine Substanz, die dem Peptidhormon α-MSH
ähnelt, über fragliche Quellen über das Internet bezogen wird und in der Körperkult-Szene eingesetzt wird. Beide Wege, eine Hypermelanose zu erreichen, sind medizinisch gesehen bedenklich, das
Sonnenbräunen wegen UV-Kanzerogenese und Hautalterung, die Bräunungsspritze wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Magen-/Darmbeschwerden und Spritzenabszessen nach Selbstinjektion.
Andererseits wurde für die Behandlung der erythropoetischen Protoporphyrie gerade Afamelatonid, ein weiteres sehr strukturverwandtes α-MSH Peptidhormon, als Orphan Drug zugelassen.
Präventiver Schutz gegen UV-Schädigungen
Aus dermatologischer Sicht wäre zu erwägen, eine qualitativ hochwertige Substanz wie das Afamelanotid, Melanotan I, auch präventiv gegen UV-Schädigung zum Einsatz in der Normalbevölkerung zu
propagieren. Die Substanz ist jedoch kein Ersatz für ein Sonnenschutzmittel. Die Studienlage zeigt dagegen für das aus rein ästhetischen Gründen zur Bräunung eingesetzte Melanotan II Risiken auf
wie die Pigmentdunkelung vorbestehender Naevi, vermehrtes Auftreten eruptiver Naevi, atypische Naevi und Melanoma in situ in zeitlicher Verbindung zu Melanotan II.
Hyperpigmentierung ist eine Komponente des Alterungsprozesses
Das häufigere Auftreten von Melasma und postenztündlicher Hyperpigmentierung in dunklen Hauttypen basiert auf größeren Melanosomen in den Melanozyten, höherer Melaninproduktion und langsamer
Melanindegradation im erhöhten epidermalen Melanin. Die Zahl der Melanozyten ist jedoch nicht erhöht. Die Pathogenese des Melasma ist komplex. 50 % der Melasma-Patienten haben eine positive
Familienanamnese. Nur 20 % der Melasmen entstehen in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft. Umgekehrt findet sich ein Melasma in der Schwangerschaft bei 41 % der werdenden Mütter. Bei dunklen
Hautttypen, Hauttyp IV – V, führt sowohl UVA-Licht als auch das sichtbare Licht zu einer Zunahme der Melasma-Pigmentierung. Die UV-Exposition spielt eine Rolle und weibliche Hormone.
Hyperpigmentierung ist eine Komponente des Alterungsprozesses. Neben der Guttata-Amelanose, die die Heterogenität der Melanozyten kennzeichnet, sind es unter der Fragestellung Hyperpigmentierung
vor allem die Lentigines, die der Hautalterung zugesprochen werden. Es findet sich eine erhöhte Zahl von Melanozyten proportional zu den verlängerten Reteleisten und konsekutiv eine erhöhter
Melaninproduktion.
Triple-Therapie mit Hydrochinon, Tretinoin und Steroid
Der Weg vom Tyrosin über Dopaquinon zu Phaeomelanin oder Eumelanin wird an vielen Stellen über Tyrosinase metabolisiert, daher auch der therapeutische Einsatz von Tyronisaseinhibitoren.
Hydrochinon ist das kompetitive Substrat der Tyrosinase-Enzyme und der Goldstandard in Studien zu Bleichcremes. Ebenfalls phenolische bleichende Substanzen sind Monobenzon
(= Hydrochinon-Monobenzylether), indiziert für eine geplante Hpyopigmentierungsbehandlung bei entstellender Vitiligo, 4-methoxy-phenol, Isopropylcatechol und N-acetyl-4-S-cystaminylphenol.
Unter „Triple-Therapie“ versteht man die Kombination von 4 % Hydrochinon, Tretinoin und einem Steroid (Worret). Topische Steroide wirken über eine Verzögerung der Melanozytenproliferation, der
Sekretion der Melanozyten und aufgrund ihres antientzündlichen Effektes. Hydrochinon birgt das Risiko einer exogenen Ochronose bei Langzeitanwendung und bei dunkelhäutigen Patienten, eine
unerwünschte dunkelgraue Verfärbung der Haut. Weiter können konfettiartige Depigmentierungen, Irritationen, allergische Kontaktdermatitis, postinflammatorisch Hyperpigmentierung,
Hypopigmentierung und Nagelverfärbungen auftreten. Daher entwickelte sich die Suche nach Alternativen wie z. B. dem Tyrosinase-Inhibitoren 4-n-butylresorcinol oder Rucinol.
Kojisäure ist ein Pilzderivat von Aspergillus oryzae und Penicillium spp., das natürlich vorkommt und die Bildung von freier Trosinase hemmt, indem Kupfer an der aktiven Seite des Enzyms cheliert
wird. Die Substanz ist ein Ersatz für Menschen, die Hydrochinon nicht vertragen. Allerdings können auch auf Kojisäure Kontaktdermatitis und Hautrötung vorkommen.
Azelainsäure ist eine physiologische Dicarbonsäure, die aus Pityrosporon ovale gewonnen wird. Dicarboxylsäuren können Tyrosinase kompetitiv hemmen. Zudem inhibiert Azelainsäure die
mitochondrialen Enzyme und hat damit zytotoxische Effekte in den Melanozyten. Die Wirkung ist jedoch schwächer als bei 4 % Hydrochinon.
Arbutin ist ein pflanzlicher Stoff, stammt von Uva ursi folium (bearberry plant), auch in den Blättern von Cranberry und Blaubeere zu finden, und ist ein Derivat von Hydrochinon. Das synthetische
Deoxyarbutin führt zu einer dosisabhängigen Reduktion der Tyrosinaseaktivität und des Melaningehaltes in den Melanozyten. Lakritzextrakt hemmt die Tyrosinase und über den Hauptwirkstoff das
Liquiritin.
Tretinoin zählt zu den Retinoiden, z. B. Retinol (Vitamin-A-Alkohol), Retinal (Retinaldehyd), Retinsäure (Vitamin-A-Säure, Tretinoin), Tazarotene und Adapalen. Wegen seiner keratolytischen
Wirkung wird es eingesetzt bei Hyperpigmentierungen, aber auch wegen der Herunterregulierung der Tyrosinase. Es ist teratogen, sehr lichtempfindlich und irritativ, daher beträgt die obere
Richtkonzentration für die Vitamin-A-Säure 0,1 %. Adapalen zeigt weniger Irritationen als Tretinoin und findet daher eine größere Akzeptanz bei Patienten.
Pigment in oberflächigen Hautschichten wird ebenfalls entfernt beim Chemical Peeling mit den Alpha-Hydroxy-Säuren, der Glykolsäure, Milchsäure, den Beta-Hydroxysäuren, der Salizylsäure,
ß-Lipohydroxy-Säure (LHA) und der Trichloressigsäure.
Der epidermale Zellumsatz wird gesteigert und die melanisierten Keratinozyten werden abgeschält. Auch hier kann bei dunkelhäutigen Patienten und fehlendem UV-Schutz eine postentzündliche
Hyperpigmentierung auftreten. Analog ist die Dermabrasion oder die mechanische Microdermabrasion zu werten, bei ersterer jedoch mit dem zusätzlichen Risiko der Narbenbildung.
Den Transfer des Pigmentes vom Melanozyten zum Keratinozyten steuert der Protease-aktivierte Rezeptor-2 (PAR-2). Dort setzen Wirkstoffe an wie Niacinamid und Soja-Trypsin-Inhibitoren.
Plasmin-Inhibitoren hemmen die Bindung von Plasmin an Keratinozyten, daher entstehen weniger freie Arachidonsäure und Prostaglandine, was zu reduzierter Tyrosinase-Aktivität führt. Tranexamsäure
(= trans-4-aminomethyl cyclohexancarboxylic acid) ist eine solche antientzünlich wirkende Substanz und wird topisch und intradermal appliziert oder oral eingenommen – Cave: Tromboserisiko.
Laser erst als letzte Therapieoption nach Lokaltherapien
Der Terminus der Multimodalen Therapie meint eine Kombination mehrerer Agentien, die die Pigmentierung zurückdrängen, begleitet von konsequentem UV-Schutz mit Sonnenschutzmitteln. Oft sind
botanische Inhaltsstoffe kombiniert.
Aufgrund des möglichen Risikos einer erneuten oder postentzündlichen Pigmentierung sollten Laser erst als letzte Therapieoption nach den Lokaltherapien erwogen werden und nie ohne Lichtschutz und
pigmentreduzierende Folgetherapie geplant werden.
Bis therapeutische Maßnahmen greifen, ist Camouflage (frz. Tarnung) eine Therapieoption, die Betroffenen hilft, sich wieder frei zu bewegen. Die Präparate sind stärker deckend als eine getönte
Tagescreme und halten mehr als 14 Stunden. Sie werden mit einem Fixierpuder (Zink, Magnesium, Kaolin, Kupfer, Silicium) resistent gegen Schwitzen, Baden und Reiben und liegen in verschiedenen
Farbtönen vor. Zudem bietet Camouflage einen Lichtschutz. Eine Kostenübernahme ist bei Erkrankungen im Einzelfall möglich.